38岁男性患肺孢子菌肺炎,吸氧+药物治疗后恢复健康

2023-04-19 09:48阅读:

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(声明:本文仅用于科普用途,为了保护患者隐私,以下内容里的相关信息已进行处理)

摘要:一位血液病患者因发热、咳嗽、喘息而前往外院就诊,该患者在外院的治疗中,由于并未真正明确病因,治疗效果始终不理想,转入我院时已发展为重症肺炎,伴呼吸衰竭,情况十分危急。经过一系列检查,最终明确患者为肺孢子菌肺炎,为肺孢子菌病的一种类型,积极用药治疗并给予吸氧后,患者发热、咳嗽、喘息症状好转,肺部炎症逐渐吸收,得以顺利出院。


【基本信息】男、38岁

【疾病类型】肺孢子菌肺炎

【就诊医院】天津市海河医院

【就诊时间】2020年1月

【治疗方案】高流量吸氧+药物治疗(注射用美罗培南、注射用伏立康唑、注射用醋酸卡泊芬净、复方磺胺甲噁唑片、注射用甲泼尼龙琥珀酸钠)

【治疗周期】住院治疗21天,随访1月

【治疗效果】发热、咳嗽、喘息好转,肺部炎症吸收,恢复到发病前状态


一、初次面诊

本病例患者是由急诊以发热、咳嗽、喘息10天收入院的一名男性。该患者半年前确诊为淋巴细胞白血病,之前先后进行了3次化疗,出现过几次骨髓抑制,应用升白细胞药物治疗后缓解。本次是在外院准备进行第4次化疗,化疗前的准备期,患者出现了咳嗽、咳后气促明显伴发热,体温达39℃。查胸部CT显示:肺内斑片渗出影,考虑可能是肺炎,于是给予注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠、注射用醋酸卡泊芬净进行抗感染治疗5天,但仍存在发热,改为应用注射用亚胺培南西司他丁钠抗感染治疗5天,也不见好转,且咳喘呈进行性加重,行血气分析检查,提示为低氧血症,病情未见明显改善,且精神较差,食欲下降,体重下降5kg,于是患者前来我院就诊,为进一步诊治,将患者收入院。


肺孢子菌病.jpg

(外院的胸CT)                    


二、治疗经过

患者入院时查体:呼吸28次/分,体温为38.7℃,心率为104次/分,血压为118/83mmHg,不吸氧状态下指脉氧为88%,神志清醒,身型消瘦。由于患者缺氧情况较重,于是紧急开通静脉通路,给予经鼻高流量吸氧,吸氧浓度60%,气体流速50L/min,很快血氧升至93%。急查血气分析,结果显示:严重的低氧血症。综合上述检查,初步诊断该患者为重症肺炎,伴呼吸衰竭,并继续进行高流量吸氧治疗,同时给予注射用美罗培南联合注射用伏立康唑进行抗感染治疗。

经过与患者家属的沟通,征得同意后,患者入院第2天行床旁气管镜检查,留取肺泡灌洗液进行病原学检查,以进行鉴别诊断。患者入院后连续3天都有发热,均在38.5℃以上,活动后喘息、咳嗽、咳痰也未见改善。检测降钙素原为0.3μg/mL,(1,3)-β-D葡聚糖试验结果为102pg/mL,C反应蛋白为155mg/L,高于正常,上述检查结果均提示患者炎症反应明显,不除外真菌感染。

为评估患者肺部炎症情况,复查胸部CT,结果显示:双肺渗出病变明显增多,鉴于患者同时存在低氧血症,于是加用注射用甲泼尼龙琥珀酸钠,以减轻肺部渗出。第5天时,肺泡灌洗液NGS显示存在耶氏肺孢子菌,同时肺泡灌洗液六胺银染色也发现肺孢子菌。

经过一系列检查,肺孢子菌肺炎诊断明确。我们立即停用注射用美罗培南、注射用伏立康唑,继续给予复方磺胺甲噁唑片,联合注射用醋酸卡泊芬净进行抗肺孢子菌治疗,同时引用注射用甲泼尼龙琥珀酸钠进行抗炎治疗。


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(入院第4天的胸部CT)

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(肺泡灌洗液六胺银染色)

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(住院期间动态复查胸片渗出逐渐吸收)

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(15天查胸部CT,肺部病变大部分吸收) 


三、治疗效果

经过一系列的紧张救治,在更换治疗方案后,患者体温逐渐好转,血氧情况得以改善,呼吸困难开始缓解。动态复查胸部CT,结果显示肺部渗出影逐渐吸收。15天后复查胸部CT,显示肺部渗出明显吸收,于是停用注射用醋酸卡泊芬净,下调吸氧浓度至30%。复查血气分析,氧合较前明显好转。其后对患者应用的注射用甲泼尼龙琥珀酸钠进行逐渐减量,满3周后停用,此时患者一般情况好,予出院回家疗养,电话随访1月,基本恢复到发病前状态。综上,患者共住院治疗21天,1个月后随访,治疗后,患者发热、咳嗽、喘息症状好转,肺部炎症逐渐吸收,顺利出院。


四、注意事项

很高兴,经过治疗,患者病情逐渐好转,最终基本恢复到发病前状态。但由于患者出院时尚未彻底好转,因此在出院后仍需注意以下几点:

1、平时需注意呼吸是否困难、是否轻微运动就有呼吸困难,有无呼吸道感染现象,如有发现,需及时就医;

2、日常应多食富含优质蛋白以及维生素的食物,如牛奶、鸡蛋、瘦肉、新鲜的水果蔬菜等,以加强自身免疫力,促进疾病恢复;

3、香烟中的烟焦油及尼古丁等有害物质,对呼吸道的伤害非常大,不但刺激呼吸道黏膜,加重咳嗽等临床症状,还可能损伤肺组织,因此日常应平时应严格忌烟,包括二手烟;

4、规范诊治血液病,一旦出现呼吸道感染应该及时就医。平时佩戴口罩、做好手卫生,尽量不去人员密集场所。


五、个人感悟

这是一例十分典型的由于肺孢子菌感染引起的重症肺炎、呼吸衰竭的病例。患者由于基础存在血液病,多次化疗并出现过骨髓抑制和粒细胞缺乏,本身已经是发生机会感染的高危人群。在发病后由于病因未明,因此治疗效果始终不理想,到了重症阶段才转入我院。

入院后,我们以重症肺炎、呼吸衰竭,且高度怀疑肺孢子菌肺炎救治为主线,第一时间进行经鼻高流量吸氧呼吸支持,尽早应用复方磺胺甲噁唑片进行抗感染,早期应用糖皮质激激素抗炎治疗,进行包括胸部CT、结核菌、肺孢子菌等在内的病原学检查,早期明确肺孢子菌肺炎的诊断,并及时调整治疗,做好密切监护及对症营养支持治疗,这才将患者从死亡线上抢救回来。由此可见,临床中早期诊断、早期治疗对降低死亡率有着重要作用。

另外,由于重症肺炎呼吸衰竭病死率高,除了病因治疗外,呼吸支持也很关键。一旦高度怀疑肺孢子菌感染,应立即开始治疗,无需等待实验室检查结果,早期给予经验性抗感染处理,及时做好呼吸支持和气道管理至关重要。同时,尽早完善病原学检查对指导抗感染治疗非常关键,特别是对于肺孢子菌等特殊病原体的诊断治疗意义重大,一旦诊断明确,一定要足剂量、足疗程用药,防止由于用药剂量不够或疗程不够而导致功亏一篑。

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