临床上直肠癌是需要与一些疾病相鉴别的，最需要鉴别的就是痔疮。痔疮是常见的肛肠科的良性疾病，其实就是肛门周围黏膜下曲张的静脉肿。它的临床表现是肛门出血，颜色是鲜红的，一般的量不多，多为大便以后手指有血或者是便后低血，大便本身不带血，或者是大便周围有少许血。
痔疮出血一般为间歇性，或者是大便干的时候，或者是进食刺激、辛辣，比如吃火锅、辣椒以后出现，而且不伴有腹痛、腹胀，也没有大便的外形的变化，比如说大便变稀、腹泻、性状改变，一般痔疮是没有这些改变的。临床大夫要做肛门指诊的话，痔疮一般摸不到明显的肿物。
直肠癌的鉴别诊断，就是需要和直肠息肉进行鉴别。直肠息肉也可以出现大便带血，但是一般不会引起腹痛、腹胀等。一般也不会引起乏力、体重下降这些全身症状，直肠肛门指诊可以摸到这种痔比较软的肿块，指套可有血。
还有个需要鉴别的，就是要跟肛裂病鉴别，肛裂也是肛肠科常见的一种疾病，它表现为肛门出血，血色鲜红，一般量不多，肛裂的特点是排便的时候肛门剧痛，这种疼痛是肛裂的特点。