结核病是由结核分枝杆菌引起的一类慢性感染性全身疾病，可累及肺脏、胸膜以及肺外器官，其中以肺结核最为常见，约占80%~90%，表现为午后低热、盗汗、乏力、消瘦等全身症状，除少数可急起发病外，临床上多呈慢性过程。结核病患者早期诊断并接受正规的抗结核治疗多可痊愈，但有复发的可能。

结核病按照病变部位分为肺结核和肺外结核，具体如下：

肺结核

原发型肺结核(代号:I型)

为原发结核感染所致的临床病症，包括原发综合征和胸内淋巴结结核。

血行播散型肺结核(代号:Ⅱ型)

包括急性血行播散型肺结核(急性粟粒型肺结核)及亚急性、慢性血行播散型肺结核 。

继发型肺结核(代号:Ⅲ型)

肺结核中的一个主要类型，包括浸润性、纤维空洞、干酪性肺炎等。

气管、支气管结核(代号:Ⅳ型)：包括气管、支气管黏膜及黏膜下层的结核病。

结核性胸膜炎(代号:V型)

临床上已排除其他原因引起的胸膜炎，包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜、结核性脓胸。

肺外结核

肺外结核指结核菌由肺部病变通过血液或淋巴系统播散到人体的各个脏器，发生在肺部以外各部位结核病。一般按照病变的部位和脏器命名，如骨关节结核、男性生殖系结核、肾结核、肠结核、盆腔结核等。

结核病是由结核分枝杆菌通过呼吸道进入肺泡，并在此繁殖形成原发病灶，通过血行播散，可传播至身体各处，引发人体器官的结核病。

结核分枝杆菌分为人结核分枝杆菌、牛结核分枝杆菌、非洲分枝杆菌和田鼠分枝杆菌，其中人结核分枝杆菌是引起人类结核病的主要病原体，少数为牛型。结核分枝杆菌首次侵入人体，主要是通过呼吸道进入肺泡并在肺泡上皮细胞内繁殖，称为原发感染；然后经血行播散，可传播至身体各处，最易受累的是氧分压高的脑、长骨骨骺、肾、脊柱椎体、淋巴结和肺上叶。

自身免疫异常

如老人、婴幼儿、艾滋病感染者、化疗和糖尿病患者，结核分枝杆菌侵入人体后，经血行播散后可能不会立即发病，而是当机体免疫力下降时发病。

工作环境

当粉尘防护措施做得不到位，长期吸入大量的粉尘时，会造成肺上皮细胞的损伤，局部抵抗力降低，更易于感染结核分枝杆菌。

吸烟

吸烟会使巨噬细胞吞噬结核分枝杆菌的能力下降，若其不能被巨噬细胞清除，则将造成感染。

人群聚集

长时间处于人群密集、通风不良的公共场所如学校、医院、监狱等，与结核病人密切接触均可增加患病风险。

结核病是一种常见病，虽然在全球范围内，罹患结核病的人数不断下降，但全球的结核病负担仍然很重。据WHO统计，全球2019年新发结核病病例710万人，HIV阴性120万人死亡，HIV阳性20余万人死亡。新发结核病例中约3.3%为多重耐药结核/耐利福平结核（MDR/RR-TB）。复治病例中约17.7%为多重耐药结核/耐利福平结核。耐药结核中多重耐药结核占比高达 78%。全球范围内，耐药结核最多的为印度（27%）、其次为中国（14%）和俄罗斯（8%）。

其中我国具有以下特点：

• 2019年我国结核病年发患者数约为83.3万，占全球年发病患者病例数的8.4%，居世界第三。印度占第一位（26%）、印度尼西亚占第二位（8.5%）。

• 我国每年新发生的耐药结核病患者数现居世界第二，仅次于印度。

• 2019年我国新发结核患者中多重耐药结核/耐利福平结核比例为7.1%，而复治结核患者中多重耐药结核/耐利福平结核比例高达23%。均高于全球平均水平。

呼吸道传播

主要为患者与健康人之间经呼吸道飞沫或密闭环境经气溶胶传播，患者咳嗽排出的结核分枝杆菌可以通过飞沫近距离传播，也可以形成直径小于5um的微滴，长时间悬浮在空气当中，在密闭环境中远距离传播。

其他途径

属于较为罕见的传播途径，如饮用未经消毒的污染结核杆菌的牛奶经消化道感染，患病孕妇经胎盘引起母婴间传播，以及经皮肤伤口感染等。

• 社会经济落后地区的人群，如生活贫困者、营养不良者、居住拥挤者。

• 处于免疫抑制状态、服用免疫抑制剂的患者，如艾滋病、透析患者。

• 免疫力较差、抵抗力下降的人群，如老年人、婴幼儿、糖尿病患者。

• 长期接触粉尘的人群，如矿工、冶炼工人等。

• 长期吸烟、酗酒的人群。

感染结核杆菌后，结核杆菌可以向全身传播，可累及肺脏、胸膜以及肺外器官，临床表现取决于病变性质、部位、范围及程度，早期多无症状，进展后常见有发热、疲倦、盗汗、食欲下降、体重减轻、咳嗽、胸痛等。

肺结核

全身症状

发热最常见，多数为长期低热，每于午后或傍晚开始，次晨降至正常，可伴有倦怠、乏力、夜间盗汗，或无明显自觉不适。有的患者表现为体温不稳定，于轻微劳动后体温略见升高，虽经休息半小时以上仍难平复；妇女于月经期前体温增高，月经后亦不能迅速恢复正常。当病灶急剧进展扩散时则出现高热，呈稽留热或弛张热热型，可以有畏寒，但很少寒战。

呼吸系统症状

浸润性病灶咳嗽轻微，干咳或仅有少量黏液痰。有空洞形成时痰量增加，若伴继发感染，痰呈脓性。合并支气管结核则咳嗽加剧，可出现刺激性呛咳，伴局限性哮鸣或喘鸣。1/3～1/2患者在不同病期有咯血。此外，重度毒血症状和高热可引起气急，广泛肺组织破坏、胸膜增厚和肺气肿时也常发生气急，严重者可并发肺心病和心肺功能不全。

肺外结核

结核性脑膜炎多出现头痛、呕吐、颈部强直等颅内压增高表现，严重者可有意识障碍。

骨、关节结核常见于下肢关节及腰椎，可出现关节功能障碍、关节肿胀及疼痛、关节畸形，形成寒性脓肿或窦道。

肾结核多在原发性结核感染后5-20年发病。表现为尿频、尿急、血尿、肾积水等。

女性生殖系统结核多表现为不明原因的月经异常、会阴不适等。

发病部位不同，结核病的并发症也不同。

肺结核

常见的并发症为气胸、支气管扩张、肺不张和肺源性心脏病等；

消化系统结核

如肠结核，可引起肠梗阻、结核性腹膜炎、腹腔局限脓肿等；

生殖系统结核

如输卵管结核，可并发不孕、不育；

骨、关节结核

如下肢关节及腰椎结核，可出现关节功能障碍、关节畸形甚至截肢等。

结核病应早发现、早诊断、早治疗，对于控制疾病、改善症状、预防并发症极其重要，尤其对于高危人群更要及时治疗。

• 反复发作或迁延不愈的咳嗽咳痰、呼吸道感染经抗炎治疗3~4周仍无改善、痰中带血或咯血，应及时就医。

• 长期低热或所谓“发热待查”，应及时就医。

• 体检肩胛间区有湿啰音或局限性哮鸣音，需要在医生的指导下进一步检查。

• 出现关节疼痛和皮肤结节性红斑等表现时，应及时就医，并在医生的指导下进一步检查。

• 有渗出性胸膜炎、肛瘘、长期淋巴结肿大病史以及有家庭开放性肺结核密切接触史者，应立即就医。

• 已经治愈的结核病的患者，若再次出现结核病典型症状应立即就医。

• 大多患者优先考虑去感染疾病科或结核专科医院就诊。

• 确诊疾病类型后，可到相应科室就诊，如肠结核可去消化内科就诊，关节结核可去骨科就诊，肾结核可去肾内科就诊等。

• 因为什么来就诊的？

• 目前都有什么症状？持续多久了？（如发热、盗汗、乏力、体重减轻、痰中带血、咯血等）

• 每次开始发热的时间和体温是多少？

• 在家都吃什么药了？

• 曾经接种过卡介苗吗？

• 曾经感染过结核吗？

体格检查

有助于初步诊断结核病类型。如肺结核查体多无阳性体征，部分可闻及湿啰音，若伴支气管管腔狭窄可有局限性哮鸣音。肺外结核时可出现各器官相应体征，如颈部、耳前、耳后淋巴结肿大融合，肝脾大，心包、胸膜腔、腹膜腔积液体征或摩擦音，结核性脑膜炎查体脑膜刺激征阳性。

实验室检查

痰结核分枝杆菌检查

痰涂片抗酸染色，如果发现阳性，可提示结核杆菌感染可能。但要注意非结核分枝杆菌也表现为抗酸染色阳性。需要结合临床表现及影像等多项检查分析判断。痰培养发现结核杆菌是确诊肺结核的可靠依据。

结核菌素试验

也称PPD试验。阳性提示曾有结核杆菌感染或接种过卡介苗，但并不一定有结核活动。对婴儿的诊断意义较大，3岁以下阳性提示有活动性结核。成人强阳性，高度提示有结核活动，但不能单纯依据这项结果诊断结核，还需结合其它检查结果综合分析判断。

γ干扰素释放试验

比结核菌素试验有更高的敏感性与特异性，对分离的全血或单个核细胞在特异性抗原刺激后产生的干扰素进行检测，结合临床上是否存在结核感染的症状和病灶, 可辅助诊断潜伏性结核感染或活动性结核感染，同时对区分非结核分枝杆菌感染也有一定价值。

结核杆菌核酸及耐药基因检测

可通过PCR技术将标本中微量的结核杆菌DNA加以扩增，如果出现阳性结果，有助于诊断结核病。但需注意排除假阳性的可能。针对结核耐药基因的检测，比较常用的比如Xpert MTB/RIF检测，具有较高的诊断和指导用药的价值。如以培养法为参考标准，Xpert MTB/RIF为代表的盒式诊断技术的灵敏度为92.2%，特异度为99.2%。

血常规检查

白细胞数多正常，慢性消耗性结核多数病人有贫血。

血沉

血沉多呈中度增快，提示结核活动。但需注意除外其它因素导致的血沉增快。结核治愈血沉恢复到正常，再次出现血沉升高，注意结核复发。

影像学检查

X线检查是基本的检查，相对CT更为普及。一定程度上可辅助诊断结核。

分辨率、清晰度更高，可以发现较隐蔽的病灶及气管和支气管结核。对于软组织及韧带受累的病灶CT分辨率相对低，必要时可MRI进行辅助诊断。

纤维支气管镜检查

对于气管和支气管结核或通过常规检查手段不能确诊的患者，可以进行支气管镜检查，通过肺泡灌洗液及病理活检检查结核杆菌及组织学特征帮助确诊。

潜伏性结核感染

皮肤结核菌素试验或γ干扰素释放试验阳性，而无活动性结核的临床表现和影像学改变，提示为潜伏性结核感染，目前以γ干扰素释放试验阳性为主。

活动性结核

确诊病例

包括干酪样坏死、仅培阳肺结核、仅病理学提示为结核病变者三类。其中涂阳肺结核病例需符合下列三项之一：2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性；1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性加肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现；1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。培阳肺结核需同时符合下列两项：痰涂片阴性； 肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。 

临床诊断病例

也称为涂阴肺结核，即三次痰涂片阴性，同时需符合下列条件之一：胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状；胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且结核菌素试验强阳性或γ干扰素释放试验阳性；胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符，且肺外病灶的组织病理学检查提示为结核病变者；三次痰涂片阴性的疑似肺结核病例经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。

疑似病例

5岁以下儿童有肺结核可疑症状同时有与涂阳肺结核患者密切接触史；仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变。

肺外结核

确诊需要病变部位的浆膜腔积液及活检标本中获得细菌学证据，并通常需结合病史、临床表现、实验室及其他检查、诊断性抗结核治疗效果综合诊断。

注意鉴别其他原因所致发热、盗汗、乏力、体重减轻、痰中带血等，具体如下：

肺癌

中央型肺癌常有痰中带血，肺门附近有阴影，与肺门淋巴结结核相似；周围型肺癌可呈球状、分叶状块影，需与结核球鉴别；肺癌多见于40岁以上男性，多有刺激性咳嗽、胸痛和进行性消瘦；胸片上结核球周围可有卫星灶、钙化，而肺癌病灶边缘常有切迹、毛刺胸部CT对鉴别有帮助；结合痰结核菌、脱落细胞检查及纤支镜检查和活检等能及时鉴别。

肺炎

原发综合征的肺门淋巴结结核不明显或原发灶周围存在大片渗出，病变波及整个肺叶并将肺门掩盖时，以及继发型肺结核主要表现为渗出性病变或干酪性肺炎时，需与细菌性肺炎鉴别，细菌性肺炎起病急、高热、寒战、胸痛伴气急，X线上病变常局限于一个肺叶或肺段，血白细胞总数和中性粒细胞增多，抗生素治疗有效可协助鉴别；病原学检测可帮助肺结核须与其他病原体肺炎鉴别，如肺炎支原体肺炎。

肺脓肿空洞

多见于肺下叶，脓肿周围的炎症浸润较严重，空洞内常有液平面。肺结核空洞则多发生在肺上叶，空洞壁较薄，洞内很少有液平面或仅见浅液平。此外肺脓肿起病急、高热、大量脓痰、痰中无结核菌但有多种其他细菌，血白细胞总数和中性粒细胞总数增高，抗菌药物治疗有效。慢性纤维空洞合并感染时易与慢性肺脓肿混淆，区别在于后者痰结核菌为阴性。

支气管扩张

有慢性咳嗽、咳脓痰、反复咯血史，需与继发性肺结核鉴别。X线胸片多无异常发现，或仅见局部肺纹理增粗或卷发状阴影，CT有助于其确诊。

非结核分枝杆菌肺病

非结核分枝杆菌（NTM）指结核和麻风分枝杆菌以外的所有分枝杆菌，其中NTM肺病临床和X线表现都类似肺结核，但进行菌种鉴定即可区分。

化学治疗是现代结核病最主要的基础治疗，遵循早期、联合、适量、规律、全程的治疗原则，目标不仅是在于杀菌和防止耐药性的产生，而且在于最终灭菌，防止和杜绝复发，在治疗过程中辅以其他治疗方法，如对症治疗、手术治疗等辅助治疗。

肺结核的大咯血会导致窒息危及生命，应尽早发现窒息征象，立即畅通气道、予以生命支持，可用垂体后叶素治疗。当药物控制无效时可考虑纤支镜止血、气管动脉栓塞或手术切除。

抗结核药物按效力和不良反应分为一线药物和二线药物，前者指疗效好，不良反应小，主要有链霉素、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺 、乙胺丁醇，后者包括卡那霉素、阿米卡星、对氨基水杨酸、左氧氟沙星、莫西沙星等。

异烟肼

具有强杀菌作用、价格低廉、副作用少、可口服的特点，是治疗肺结核病的基本药物之一，适用于初治、复治的各型肺结核病及各种肺外结核，是结核性脑膜炎的必选药物。

利福平

对胞内和胞外代谢旺盛和偶尔繁殖的结核菌均有杀菌作用，能穿透干酪样病灶,进入巨噬细胞内。主要不良反应为胃肠道不适、肝功能损害和药物热。

吡嗪酰胺

能杀灭巨噬细胞内尤其是酸性环境中的结核菌，全身各部位均可到达，易通过血脑屏障，经胃肠道吸收好，是短程化疗中不可缺少的主要药物，常见的不良反应为肝损害、高尿酸血症。

乙胺丁醇

因为其不良反应主要为球后视神经炎，应在治疗前测定视力与视野，治疗中密切观察，提醒患者发现视力异常应及时就医。鉴于儿童无症状判断能力，故不用。

链霉素

对巨噬细胞外碱性环境中的结核分枝杆菌有杀菌作用。不良反应主要为耳毒性、前庭功能损害、肾毒性等，儿童、老人、孕妇、听力障碍和肾功能不良等患者要慎用或不用。

化疗的发展使外科治疗在结核治疗中的比值和地位显著降低，但对药物治疗失败或威胁生命的单侧肺结核，特别是局限性病变，如一侧肺毁损和能控制的大咯血等，仍需要进行外科手术。

对症治疗

在有充分有效抗结核药物保护下，可以应用糖皮质激素进行抗炎治疗，有助于改善结核病严重毒性症状，也可促进渗出液的吸收，减少粘连，降低远期并发症的发生风险。

潜伏性结核的预防性治疗

应用TNF-α等炎症因子或其受体的拮抗剂治疗炎症性疾病或使用生物制剂、免疫抑制剂等治疗其它疾病时，需要对潜伏性结核采取预防性治疗。

可以治愈，但部分患者会出现反复感染的现象，需密切观察病情变化。

结核病患者如果治疗及时，无严重并发症，一般不会影响自然寿命。

患者应遵医嘱尽量定期门诊复查，同时注意观察病情，若有不适随时就诊。

在治疗期间应遵医嘱选择饮食或禁食，日常饮食中患者应加强营养，以高热量、高蛋白质、富含维生素、易消化的食物为主，同时减少牛奶及奶制品的摄入。

• 食品应荤素搭配得当以增进食欲，可多食豆浆、鸡蛋、鱼、肉、猪肝、蛋黄、鱼肝油等，配以新鲜蔬菜与水果，特别是维生素A、维生素C含量多的食物，如胡萝卜、韭菜、杏、大枣、柚子、番茄、青椒等。

• 口味宜清淡，少吃咸、甜饮食，比如腌肉、咸鱼、咸菜、冰激凌等，避免进食辛辣食物、浓茶、咖啡。

• 限制牛奶及奶制品的摄入，适量多饮水，建议每日饮用1500～2000mL温水，有利于痰液稀释，保持气管通畅。

• 肠结核的患者因腹胀，应避免食用产气食品，如碳酸饮料等。

结核病临床上多呈慢性过程，虽然病程较长，但是经过正规的抗结核治疗，并遵医嘱积极配合，多数能治愈，治愈后一般不会影响工作和生活。

• 定期随诊复查，报告用药的反应，以便医生及时调整用药方案。

• 戒烟、戒酒、合理饮食，保证充足营养。

• 保持心情舒畅，增强治病信心。

• 坚持锻炼身体，如慢跑、打太极、做健身操等，活动量应逐渐增加的运动，以增强机体抵抗力。

• 做好消毒工作，如被褥、书籍在烈日下暴晒4~6h；餐具分开，煮沸消毒10~15min 。

• 如治愈后出现发热、咳嗽、咳痰、食欲缺乏等不适，随时就诊。

• 使用乙胺丁醇时除了在治疗前测定视力与视野，治疗中也应定时监测，密切观察，发现视力异常应及时就医。

• 若肺结核已经治愈的患者，又出现了发热、咳嗽、咳痰、乏力、盗汗等症状，应及时就医。

• 严格按照医嘱按时服药，不得随意增减药量或停药。

结核病是一种可以预防的慢性传染病，采用疫苗预防是最好的策略，目前广泛使用的疫苗是卡介苗。另外，减少患者的接触、增强体质有一定效果。

对服务性行业、学校、托幼机构及儿童玩具工作人员等定期健康检查，每1～2年1次。

• 按照国家制定的程序接种疫苗，目前我国广泛使用的疫苗是卡介苗。

• 避免与结核病患者近距离接触，并做好防范措施，如佩戴口罩。

• 养成良好的生活习惯，如保持卫生，注意居室通风，均衡饮食营养，加强体育锻炼等。

• 易感人群尤其是HIV感染者、大剂量免疫抑制剂使用者，应注意胸片随访，必要时遵医嘱进行预防性抗结核治疗。