肺炎链球菌感染是由肺炎链球菌或称肺炎球菌所引起的感染，肺炎球菌不仅是社区获得性肺炎最常见病因，同时也是引起中耳炎、咽炎、脑膜炎和败血症等疾病的主要致病菌。通常急骤起病，以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征。胸部影像学检查呈肺段或肺叶急性炎症实变。因抗菌药物的广泛使用，使本病的起病方式症状及X线影像改变均不典型。

正常的呼吸道的防御机制使气管、支气管及以下的呼吸道保持无菌。当机体呼吸道的防御机制受损，如受寒、饥饿、疲劳、醉酒、昏迷、毒气吸入、低氧血症、肺水肿、尿毒症、营养不良、病毒感染以及应用糖皮质激素、人工气道、鼻胃管时，容易引起致病菌的定植和侵袭，从而发生肺炎。受寒、饥饿、疲劳、醉酒者容易好发本病。

致病菌的定植与侵袭

鼻咽部携带肺炎链球菌是肺炎链球菌发生的一个重要危险因素。冬季，在拥挤、通风条件差的环境里，鼻咽部肺炎链球菌的携带率高，因此肺炎链球菌肺炎容易发生。人与人的直接接触是肺炎链球菌传播的重要途径，也可以通过飞沫和血液传播。

机体防御机制受损

• 宿主上皮细胞的完整性对于抵御肺炎链球菌的入侵非常重要，因此，吸烟者、严重空气污染环境下、呼吸道病毒感染等情况下，患肺炎链球菌肺炎的危险性增加。
  

• 血液循环中荚膜特异性抗体是一种保护性抗体，在链球菌感染后5天左右形成，在体外具有很强的杀灭链球菌的活性。但这种抗体的保护作用并不完全，因此，各个年龄段的患者对肺炎链球菌普遍易感。
  

• 脾脏对于清除抗体包被的链球菌有很大作用，因此，对于由于某种原因脾脏被切除的患者，患肺炎链球菌肺炎的危险性增大。

• 一般在受凉、劳累、上呼吸道感染后继发肺炎。
  

• 青壮年以受凉、劳累、酗酒后易出现发热、咳嗽、咳痰等。
  

• 老年人误吸较为常见，尤其是脑血管意外患者。未接种肺炎球菌疫苗的老年人，尤其合并免疫功能受损者，如其他慢性疾病、肿瘤、长期服用免疫抑制药物等，是肺炎链球菌肺炎的易感人群。
  

• 肺内有结构性病变的患者，如慢阻肺、支气管扩张、慢性左心衰等，也容易发生肺炎。

• 肺炎链球菌常定居于人的鼻咽部，10%成人、20%~40%儿童及60%的托儿所儿童呼吸道可检测到定植的肺炎链球菌。绝大多数人群在特定的时间定植的肺炎链球菌为单一血清型，其定植时间长短与其血清型相关。通常定植菌与疾病或症状无关，但可导致肺炎链球菌在人群中的维持及低水平传播。
  

• 新近获得新的血清型肺炎链球菌可能与侵袭性感染密切相关。侵袭性感染的发生亦受到年龄、遗传因素、免疫状态、社会经济状况及地理位置等多因素影响。
  

• 肺炎链球菌主要通过空气传播，其传染性相对较低，多为散发，以冬春季节常见，亦有暴发流行出现。全世界每年约有160万人死于严重的肺炎链球菌感染，其中70~100万为小于5岁的儿童，以发展中国家居多。
  

• 感染后产生特异性抗体，对同种血清型肺炎链球菌有免疫作用，故同型菌株再感染少见。5.随着肺炎链球菌疫苗的接种，人群带菌率及侵袭性肺炎链球菌感染的发生率已显著下降，但疫苗未覆盖的病原菌感染逐渐增多。由于流行菌株血清学的变迁、细菌本身的进化及抗生素的广泛使用，肺炎链球菌耐药菌株逐渐增多成为重要公共卫生问题。

直接接触

主要是人与人直接接触，鼻咽部携带肺炎链球菌是肺炎链球菌发生的一个重要危险因素，可通过接触进行传播。

飞沫传播

病原体经口、鼻、咽腔吸入致病。

血液传播

因皮肤外伤感染、疖、痈、中耳炎或骨髓炎等所致的脓毒症，细菌可经血行播散到肺。

• 受寒、饥饿、疲劳、醉酒者，容易造成疲劳和呼吸道的防御机制受损，是导致肺炎的重要原因。
  

• 老年人和婴幼儿，老年人免疫功能的衰退，以及婴幼儿免疫系统的发育尚未成熟，导致机体免疫力低下，易受感染。
  

• 吸烟者、慢性支气管炎、支气管扩张，导致呼吸道上皮细胞的完整性受损，从而引起呼吸道防御机制受损。
  

• 痴呆者，容易引起食物的误吸，导致细菌感染。
  

• 充血性心力衰竭，会引起肺内有结构性病变，从而易导致感染。
  

• 慢性病病人，长期患病导致机体能量的消耗，影响病人的机体免疫功能。
  

• 免疫抑制者、应用糖皮质激素，造成免疫功能受抑制，导致免疫力低下。

肺炎链球菌肺炎多急性起病，表现为寒战和高热，呼吸道症状有咳嗽、咳痰、呼吸困难和胸痛。痰的性状典型表现为铁锈色，但现在较少见。其他伴随症状包括头痛、恶心、呕吐以及腹部不适、食欲下降等。如果有肺外感染存在(如骨髓炎、脑膜炎等)，则有相应脏器受累的表现。

呼吸道症状

症状发病前常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史，多有上呼吸道感染的前驱症状，如咳嗽、咽干、咽痛等。

高热、寒战

起病急骤，高热、寒战，全身肌肉酸痛，体温在数小时内升至39℃~40℃，高峰在下午或傍晚，或呈稽留热，脉率随之增速。

胸痛

可有患侧胸部疼痛，放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸时加剧。

铁锈色痰

痰少，可带血或呈铁锈色。

全身症状有头痛、肌肉酸痛、乏力，少数出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻等胃肠道症状。重症患者可有嗜睡、意识障碍、惊厥等神经系统症状。

脓毒血症休克

肺炎链球菌除引起肺炎外，少数可发生菌血症或感染性休克，老年人及婴幼儿的病情尤为严重。其中以老年人多见，可表现为血压降低、四肢厥冷、多汗、发绀、心动过速、心律失常等。

胸膜炎和(或)脓胸

可有胸痛、气急等症状，听诊有胸膜摩擦音，X线胸片示脓腔及液平面，其中大部分患者的胸腔积液经抗感染治疗后可消失，但部分患者的胸腔积液可能是顽固的致热原并可增加病死率。X线、CT及超声等检査有助于胸腔积液的诊断。

肺脓肿

肺炎住院患者并发肺脓肿的发生率近年来已明显减少。肺脓肿的危险因素包括酗酒、麻醉、吸毒、癫痫、脑卒中等导致的咳嗽反射减弱和(或)误吸的情况，以及龋齿、支气管扩张、支气管肿瘤、肺梗死等。误吸导致的肺脓肿多为需氧菌与厌氧菌混合感染，老年人临床症状常不明显，可表现为体重减轻、乏力、盗汗、发热、咳痰等，厌氧菌感染时为恶臭痰，偶可出现杵状指(多为病程>3周的患者)。Ⅹ线胸片示脓腔及液平面。

当患者若有高热、寒战、胸痛，且有肌肉酸痛、乏力或者嗜睡、意识障碍等症状时，需要及时到呼吸内科就诊，并做相关检查明确诊断。

• 患者有受凉、淋雨、疲劳等诱因，发现面颊绯红、鼻翼扇动、皮肤灼热、干燥，口角及鼻周有单纯疱疹时，应及时去医院，在医生的指导下进一步检查。
  

• 患者若有高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛等症状，应及时就医。
  

• 患者若有皮肤、黏膜出血点，巩膜黄染，且有血压下降或者神经精神症状等，高度怀疑或诊断有中毒休克性肺炎，应立即就医。

• 大多患者优先考虑去呼吸内科就诊。
  

• 部分患者由于症状不典型可能会去感染科就诊。

• 因为什么来就诊的？
  

• 有无受凉、淋雨、疲劳、醉酒、精神刺激、癫痫发作、病毒感染史？
  

• 有无发热、寒战？如有，发热的时间和程度如何？
  

• 有无咳嗽、咯痰？咳嗽的性质、咯痰的量、颜色及性状是什么样的？是否为咯铁锈色痰？
  

• 有无胸痛？是否放射到肩部、腹部？
  

• 既往有无慢性疾病史及吸烟史？

体格检査

表现为急性病容、发热、心率快、呼吸急促。肺部检查有叩击痛，吸气相湿性啰音，有时表现为肺实变的体征，包括管状呼吸音、叩诊浊音、听觉语颤增强等。

血常规

血白细胞计数升高，中性粒细胞多在80%以上，并有核左移。年老体弱、酗酒、免疫功能低下者的白细胞计数可不增高，但中性粒细胞百分比仍增高。

痰液检查

痰直接涂片作革兰染色及荚膜染色镜检，如发现典型的革兰染色阳性、带荚膜的双球菌或链球菌，即可初步作出病原学诊断。痰培养分离出肺炎链球菌可证实诊断。

胸部X线检査

表现为片状密度增高影，或表现为大片实变影。约25%的患者会出现胸腔积液，但脓胸和空洞不多见。如果出现，往往有抗生素耐药肺炎链球菌或合并其他类型致病菌的感染。

• 有发热、咳嗽、铁锈色痰和胸痛等典型的症状。
  

• 急性病容，呼吸浅促，发热，体温39℃~39.5℃。
  

• 患侧肺部呈现实变体征。
  

• 外周血白细胞计数明显升高，痰培养分离出肺炎链球菌可证实诊断。
  

• X线胸片有大叶性、肺段或亚肺段的均匀性密度增高阴影等典型表现，少数病人可有胸膜反应或合并胸腔积液。
  

• 血压低于90/60mmHg者，应考虑有休克型肺炎的存在。

新型冠状病毒性肺炎

新型冠状病毒性肺炎是2019年12月以来，由于新型冠状病毒（2019-nCoV）导致的肺部感染，具有极强的传性。临床表现主要有：①发热、干咳、呼吸困难等；②具有肺炎影像学特征；③发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少。如果具有流行病学史，就要考虑为疑似病例。尽早取痰液、咽拭子、下呼吸道分泌物等标本行核酸检测或血清学检查，明确诊断。

传染性非典型肺炎

也称严重呼吸综合征，本病是由冠状病毒的一种变异体引起的以肺炎为特征的急性传染病，起病急，表现为发热(>38℃)、头痛、关节酸痛、乏力、腹泻，无上呼吸道卡他症状，干咳少痰；肺部体征不明显，严重者出现呼吸加速、明显呼吸窘迫；白细胞计数正常或减低，淋巴细胞计数减低；肺部影像学检查表现为片状、斑片状浸润性阴影或呈网状样改变。肺炎链球菌感染X线胸片表现为大叶性、肺段或亚肺段的均匀性密度增高阴影。

干酪性肺炎

可有低热、乏力、咯鲜血，血白细胞计数可正常，抗生素治疗无效，结核菌素试验阳性，X线显示病变多在肺尖部，密度不均，可形成空洞和肺内播散，痰中容易找到结核杆菌。

急性肺脓肿

本病早期临床表现与肺炎球菌肺炎相似，但随着病程的发展，有大量臭脓痰排出，致病菌有金葡菌、厌氧菌。

金黄色葡萄球菌肺炎

感染中毒症状重，咯粉红色乳状痰，血白细胞计数增高更为显著，Ⅹ线胸片显示病变密度不均匀，有空腔形成，呈肺气囊肿，并侵及胸膜，进展迅速。青霉素治疗反应不如肺炎球菌肺炎。血或痰培养可培养出金葡菌。

克雷伯杆菌肺炎

急性发病，症状与肺炎球菌类似，但有寒战、高热伴全身衰竭，痰呈砖红色胶胨样，Ⅹ线胸片可见肺叶实变，上叶多发，下缘下坠，早期有空洞形成，血白细胞计数增高不如肺炎球菌肺炎明显，青霉素治疗无效。

支原体肺炎

症状一般较轻，体征常不明显，白细胞计数不升高或轻度升高；X线胸片示阴影浅淡，血冷凝试验可阳性。疾病恢复期血清肺炎支原体特异性抗体升高，大环内酯类治疗有效，青霉素治疗无效。

肺炎链球菌感染的治疗包括一般治疗和抗感染。治疗周期一般在5~7天，病情严重或伴有并发症可相应延长。肺炎链球菌肺炎患者应卧床休息，注意足够蛋白质、热量和维生素等的摄入。抗薗药物治疗首选青霉素，用药途径及剂量视病情轻重及有无并发症而定。

• 患者应卧床休息，给予足够的蛋白质、热量、水及维生素，以流质或半流质饮食为主。
  

• 脱水状态不利于痰液引流及咳出，应保持水盐代谢平衡，鼓励患者多饮水，进食少者给予补液。
  

• 咳嗽多痰者可用祛痰药。刺激性咳痰伴明显胸痛者可适当应用可待因。
  

• 呼吸急促、发绀者可给予吸氧。烦躁不安、谵妄者可用镇静剂，但不用可能抑制呼吸的镇静剂。
  

• 严密观察病情，注意可能发生的休克。
  

• 呼吸衰竭者可考虑气管插管、气管切开及机械辅助通气。

青霉素

抗菌药物治疗首选青霉素，用药途径及剂量视病情轻重及有无并发症而定。轻症病人，可用青霉素或普鲁卡因青霉素肌内注射。病情稍重者，宜用青霉素静脉滴注；重症及并发脑膜炎者，可增加用量。

呼吸氟喹诺酮类、头孢噻肟或头孢曲松

对青霉素过敏者或感染耐青霉素菌株者，可用呼吸氟喹诺酮类、头孢噻肟或头孢曲松等药物。对于需要住院但不需要人住ICU的患者，可以静脉注射呼吸喹诺酮类，但对需要入住ICU的患者，但无铜绿假单胞菌感染证据或风险的，需联合用药。

万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺

重症肺炎首先应选择广谱的强力抗菌药物，并应足量、联合用药。感染多重耐药菌株者可用万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺。

肺炎链球菌感染无手术治疗，临床多采用药物治疗。

经抗菌药物治疗后，高热常在24小时内消退，或数日内逐渐下降。若体温降而复升或3天后仍不降者，应考虑肺外感染，如脓胸、心包炎或关节炎等；若持续发热应寻找其他原因。约10%~20%SP肺炎伴发胸腔积液，应酌情取胸液检査及培养以确定其性质。若治疗不当，约5%并发脓胸，应积极引流排脓。

肺炎链球菌肺炎能治愈，部分患者会出现细菌耐药的现象，较顽固。

肺炎链球菌肺炎一般不会影响自然寿命。肺炎链球菌肺炎的预后与患者年龄、免疫状态、肺部病变的严重程度及抗生素的使用密切相关。若给予有效抗生素治疗，多数患者可得到痊愈。但高龄和基础病是肺炎链球菌肺炎死亡的危险因素。

建议患者在停止治疗后2~3周门诊复查胸片。

肺炎链球菌感染的患者需要高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食。高热时给以清淡半流质饮食。鼓励病人多饮水，有利于毒素排出。忌食温热生痰食物。

• 尽量多饮水，吃易消化或半流汁食物，以利湿化痰液，及时排痰。
  

• 忌烟酒，慎用辛辣刺激性食品，以避免产生过度的咳嗽。
  

• 肺炎常伴有高热，机体消耗甚大，故应提供高能量，进食高蛋白且易于消化的食物。
  

• 可适当多吃水果，以增加水分和维生素。维生素C能增强人体抵抗力，维生素A对保护呼吸道黏膜有利。

患者在疾病急性期如发热、频繁咳嗽、咳痰、呼吸困难时应卧床休息，减少活动。保持室内空气新鲜，同时注意观察病人病情变化，评估病情、心理状况以及自理能力等。根据病人出现的不同症状，如呼吸困难、高热、咳嗽咳痰、胸痛等进行相应的护理。

• 注意保暖，忌用热水袋。急性期应卧床休息，以减少组织对氧的需要，帮助机体组织修复。
  

• 高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食，鼓励病人多饮水。
  

• 高热时卧床休息保证充足睡眠，退热后可在室内活动，注意初次起床防受凉。
  

• 遵医嘱给予抗生素，并观察疗效及有无不良反应。
  

• 做好心理护理，消除病人烦躁、焦虑、恐惧的情绪。

症状和体征的改变

主要观察患者体温、咳嗽、咳痰量、肺部啰音的变化情况。

辅助检査结果的变化

血常规

WBC、GR%等的变化。

血气分析

血氧分压、二氧化碳分压等的变化情况。

X线或CT变化

X线胸片或胸部CT显示肺部病变的变化情况。

如患者治疗后72小时症状无改善或出现恶化，要考虑以下的原因：

• 诊断有误，可能不是肺炎或者为非感染性疾病。
  

• 特殊病原体的感染，如真菌、非典型分枝杆菌、肺孢子菌、流感病毒感染如H7N9、H1N1等，建议进一步行微生物学检查，必要时侵入性操作，如经皮肺穿刺、支气管镜活检、防污染毛刷采样、肺泡内灌洗等。
  

• 药物未能有效覆盖致病菌，或细菌耐药，应结合实验室检查，审慎调整抗生素方案。
  

• 出现并发症，如脓胸、肺脓肿或存在引流不畅(支气管阻塞)，需进一步处理。
  

• 使用的药物剂量不够或药物本身的问题，需要熟悉各类药物的使用指征、剂量、间隔时间等。鉴于目前同类药物存在多个品种，需要明确不同品种药物之间的等效剂量。

避免淋雨、受寒、疲劳及醉酒等诱发因素。对于易感人群应劝导戒烟，同时给予疫苗接种，接种肺炎链球菌疫苗可有效减少侵袭性肺炎链球菌感染的发生率。

对于反复发生肺炎链球菌肺炎者或者病情顽固很难治疗者，应彻底检查有无全身疾病或者免疫力低下的情况等，及时发现并治疗。

• 戒烟、避免酗酒有助于预防肺炎的发生。
  

• 适当锻炼身体，多进营养丰富的食物。保持生活规律、心情愉快，増强机体抵抗力。
  

• 接种疫苗：多价肺炎链球菌疫苗是从多种血清型中提取的多糖荚膜抗原，可以有效预防侵袭性肺炎链球菌的感染。建议接种肺炎链球菌疫苗的人员包括：体弱的儿童和成年人、60岁以上老年人、反复发生上呼吸道感染(包括鼻窦炎、中耳炎)的儿童和成年人，具有肺脏、心脏、肝脏或肾脏慢性基础疾病者，糖尿病患者、癌症患者、镰状细胞贫血患者、霍奇金病患者、免疫系统功能紊乱者、脾切除者、需要接受免疫抑制治疗者、长期居住在养老院或其他长期护理机构者。