缺血性脑卒中又称脑梗死、缺血性脑中风，是指各种脑血管病变所致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而迅速出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。缺血脑卒中是脑血管疾病最常见类型，约占70%~80%。患者主要表现为局灶性神经功能缺损，如偏瘫、感觉障碍、失语、共济失调等，也可有头痛、呕吐、昏迷等。轻者预后良好，严重者危及生命。

对缺血性脑卒中患者进行病因分型有助于预后判断，指导治疗和二级预防决策。目前，在临床试验和临床实践中应用最为广泛的卒中分型系统是比较类肝素药物治疗急性缺血性脑卒中试验(TOAST)分型和中国缺血性卒中亚型(CISS)分型。

TOAST分型

大动脉粥样硬化

大动脉粥样硬化具有颅内、颅外大动脉或其皮质分支因粥样硬化所致的明显狭窄(>50%)，或有血管堵塞的临床表现或影像学表现。

心源性栓塞

由来源于心脏的栓子致病。临床表现和影像学表现同大动脉粥样硬化型。若患者于发病前有1根以上血管所支配区域的TIA或脑卒中，或存在系统性栓塞，则支持心源性栓塞型的诊断，应可以确定至少有一种栓子是来源于心脏。

小动脉闭塞

此亚型在其他分型方法中被称为腔隙性梗死。临床表现为腔隙综合征，包括纯运动性卒中、纯感觉性卒中、感觉运动性卒中，共济失调轻偏瘫综合征、构音障碍-手笨拙综合征等，无大脑皮质受累的表现。

有其他明确病因

除外以上3种明确的病因，由其他少见病因所致的脑卒中。如凝血障碍性疾病，血液成分改变(红细胞增多症)，各种原因引起的血管炎(结核、钩体病、梅毒等)，血管畸形(动-静脉畸形、烟雾病等)。

不明原因型

经全面检查未发现病因者，辅助检查不完全者或存在两种或多种病因，不能确诊者。

CISS分型

大动脉粥样硬化

大动脉粥样硬化包括主动脉弓和颅内/颅外大动脉粥样硬化。

心源性卒中

主要指由于心源性栓子引起脑和/或视网膜栓塞性缺血，占缺血性卒中的6%~23%。

穿支动脉疾病

由于穿支动脉口粥样硬化或小动脉纤维玻璃样变所导致的急性穿支动脉区孤立梗死灶称为穿支动脉疾病。

其他病因

存在其他特殊疾病(如血管相关性疾病、感染性疾病、遗传性疾病、血液系统疾病、血管炎等)的证据，这些疾病与本次卒中相关，且可通过血液学检查、脑脊液检查以及血管影像学检查证实，同时排除了大动脉粥样硬化或心源性卒中的可能性。

病因不确定

未发现能解释本次缺血性卒中的病因。发现两种以上病因，但难以确定哪一种与该次卒中有关。未发现确定的病因，或有可疑病因但证据不够强，除非再做更深入的检查。常规血管影像或心脏检查都未能完成，难以确定病因。

各种原因导致的颅内和颈部大动脉粥样硬化。缺血脑卒中各个病因分型方法标准不同，但均将大动脉粥样硬化、心源性栓塞和小动脉闭塞作为缺血中风最主要的三种病因。好发于有动脉粥样硬化、高血压等病史的中老年，烟雾病、高血压、心脏病等可诱发本病。

大动脉粥样硬化

大动脉粥样硬化导致缺血性脑卒中的机制主要包括血栓形成、动脉-动脉栓塞、载体动脉病变堵塞穿支动脉及低灌注。

心源性栓塞

心源性栓塞主要病因包括心房颤动、心房扑动、心脏瓣膜病、人工心脏瓣膜、感染性心内膜炎、心肌梗死、心肌病、心力衰竭、心脏黏液瘤等。此外，卵圆孔未闭(PFO)在近年来受重视，也是心源性脑卒中不可忽视的原因。

小动脉闭塞

主要为高血压引起的脑部小动脉玻璃样变、动脉硬化性病变及纤维素样坏死等；少部分由糖尿病引起的微血管病变引起；小穿支动脉粥样硬化、血管炎及遗传性疾病等也可导致小穿支动脉闭塞；脑分水岭梗死主要病因为边缘带小动脉缺血，常见于各种原因引起的休克、麻醉药过量、降压药使用不当、心脏手术合并低血压及严重脱水等。

流行病学研究证实，高血脂和高血压是动脉粥样硬化的两个主要危险因素，吸烟、饮酒、糖尿病、肥胖、高密度脂蛋白胆固醇降低、三酰甘油增高、血清脂蛋白增高均为脑血管病的危险因素，尤其是缺血性脑血管病的危险因素。

中国每年有150万~200万新发脑卒中的病例，校正年龄后的年脑卒中发病率为(116~219)/10万人口，年脑卒中死亡率为(58~142)/10万人口。目前我国现存脑血管病患者700余万人，其中约70%为缺血性脑卒中。

本病好发于有动脉粥样硬化、高血压、糖尿病与心脏病等病史的中老年人。

动脉粥样硬化型缺血性脑卒中多见于中老年。常在安静或睡眠中发病，部分病例有TIA前驱症状如肢体麻木、无力等，局灶性体征多在发病后10余小时或1~2日达到高峰，临床表现取决于梗死灶的大小和部位，以及侧枝循环和血管变异。患者一般意识清楚，当发生基底动脉血栓或大面积梗死时，可出现意识障碍，甚至危及生命。

主观症状

头痛、头昏、头晕、眩晕、恶心呕吐、运动性和(或)感觉性失语，甚至昏迷。

脑神经症状

双眼向病灶侧凝视、中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹如饮水呛咳和吞咽困难。

躯体症状

肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减退、步态不稳、肢体无力、大小便失禁等。

严重者病情呈进行性加重，易出现明显的脑水肿和颅内压增高征象，引起头痛、意识障碍甚至休克的表现，可发生脑疝死亡。

• 肢体麻痹和瘫痪，为最常见的并发症，表现为一侧或两侧肢体瘫痪，颜面部肌肉麻痹，造成行走、讲话、进食发生障碍。
  

• 讲话和吞咽困难，若病变累及控制咽喉肌的中枢，可导致语言功能和吞咽功能障碍。
  

• 记忆减退和思考困难，患者可能在理解、记忆等方面出现障碍。
  

• 情绪障碍，患者常难以控制情绪，更容易发生抑郁、躁狂等精神症状。
  

• 自理能力下降及社会行为改变。

缺血性脑卒中起病急，症状通常在发病后数小时至数天(一周左右)达高峰，常有一个发病后加重过程，重症可危及生命。由于早期症状不重，容易忽视，所以一旦出现神经系统相关症状或不适时一定要引起重视，及时就医。就医时间的早晚可决定进一步的治疗方案。

• 当出现偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损时，应立即就医。
  

• 当出现短暂性头晕、言语不清、头痛以及复发性肢体无力时，应立即就医。

• 一旦发现有缺血性脑卒中的症状，应立即就诊或拨打120急救电话。就诊科室可以是神经内科或急诊科，但因为治疗方案的选择上有时间窗，切记要立即就诊。
  

• 如有已明确的血管狭窄原因所致的缺血性脑卒中，在神经内科或急诊科医生的指导下可到神经外科就诊解决血管狭窄以解除病因。
  

• 出现相关症状时正在做什么？有无情绪激动或争吵等？

• 目前都有什么症状？(如头痛、头晕、吞咽困难、饮水呛咳、视物障碍或偏瘫等)

• 出现症状到现在有多长时间了？
  

• 既往有无高血压、糖尿病、血脂异常或大动脉狭窄等？
  

• 平时常规吃阿司匹林吗？
  

• 之前是否发生过类似症状？如发生过，症状持续了多长时间？

神经系统检查

神经科医生可能会在诊室提出问题并且进行相对简单的查体，用来判断肌肉、运动、健康状况以及感官功能的好坏。具体查体的方法主要包括一般状况如血压、体温、脉搏、呼吸、意识及步态等，了解是否有失语；12对颅神经的检查；肌力、肌张力的检查；深、浅反射的检查如肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝反射、踝反射；感觉反面的检查；有无脑膜刺激征，如颈强直、克氏征、布氏征检查；病理反射，如Babinski征、强握反射等。

实验室检查

心电图、血常规、凝血功能、血糖、血脂、肾功能及电解质等，有利于及时发现危险因素，并可辅助制定治疗方案。

影像学检查

脑CT

急诊脑CT平扫可准确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴别非血管性病变(如脑肿瘤)，是疑似卒中患者首选的影像学检查方法。脑CT是最方便、快捷和常用的影像学检查手段，缺点是对脑干、小脑部位病灶及较小梗死灶分辨率差。CT血管成像可以帮助显示颅内大动脉堵塞的部位与程度，有助于为治疗提供相关信息。

脑MRI

普通MRI(T1加权、T2加权及质子组)在识别急性小梗死灶和后颅窝梗死方面明显优于平扫脑CT。MRI可清晰显示早期缺血性梗死。MRI有无电离辐射和不需碘造影剂的优点。缺点有费用较高，检查时间较长，一些患者有检查禁忌症(如有心脏起搏器、金属植入物或幽闭恐惧症等)。

其他

常用检查方法包括颈动脉超声、经颅多普勒、磁共振血管成像、CT血管成像和数字减影血管造影等。其中经颅多普勒在颅内血管狭窄、闭塞，侧支循环等方面有重要临床价值，SPECT在发病后6h之内即可发现血流灌注降低，且其病变范围明显大于CT和MRI，可以作为早期判断进展性卒中的影像学依据。

有脑卒中高危因素的中老年人，安静状态下或活动中起病，病前可有反复的短暂性脑缺血发作。症状常在数小时或数天内达高峰，出现局灶性的神经功能缺损，偏瘫，失语等。影像学检查发现某一脑动脉的供应区域与临床症状体征相匹配解剖关系。但头颅CT在早期多显示正常，24~48小时以内出现低密度灶。血管造影可发现狭窄或闭塞的动脉。根据以上症状及检查结果综合判断，可以确诊本病。

脑出血

缺血性脑卒中有时与脑出血的临床表现相似，但脑出血常在活动中起病，病情进展快，发病当时血压明显升高常提示脑出血，而缺血性脑卒中常在静息状态下起病。脑出血CT检查发现出血灶可明确诊断，缺血性脑卒中一般无此征。

颅内占位病变

颅内肿瘤、硬膜下血肿和脑脓肿可呈卒中样发病，出现偏瘫等局灶性体征，颅内压增高征象不明显时易与缺血中风混淆，须提高警惕，CT或MRI检查有助确诊。

缺血性脑卒中的治疗根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间等确定治疗方案，实施个体化为原则的治疗。在一般支持治疗的基础上，酌情用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿、降颅压等措施。在原则上是越早治疗越好。

吸氧和通气支持

必要时可给予吸氧。对脑干梗死和大面积梗死等病情危重患者或有气道受累者，需要气道支持和辅助通气。轻症、无低氧血症的患者无需常规吸氧。

心脏监测和心脏病变处理

发病后24小时内应常规行心电图检查，有条件者可根据病情进行心电监护。

体温控制

对体温>38℃的患者应予以退热措施。发热主要源于下丘脑体温调节中枢受损、并发感染或吸收热、脱水等情况。

血压控制

约70%患者急性期血压升高，主要原因有病前存在高血压、疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、尿潴留、焦虑、卒中后应激状态等。急性期血压的调控应遵循个体化、慎重、适度原则。

血糖

脑卒中急性期高血糖较常见，可以是原有糖尿病的表现或应激反应。血糖值可控制在7.7~10mmol/L之间。

营养支持

发病后呕吐、吞咽困难等可引起脱水及营养不良，导致神经功能恢复减慢。应重视液体及营养状况评估。

脑水肿和颅内压增高

治疗目标是降低颅内压、维持足够脑灌注和预防脑疝发生。推荐床头抬高20°~45°，避免和处理引起颅内压增高的因素。对症使用降颅压的药物，如甘露醇、呋塞米、甘油果糖或白蛋白等。严重颅内压增高患者，需施行去骨辫减压术以挽救生命。

梗死后出血

症状性出血转化应停用抗栓治疗等致出血药物，无症状性脑出血转化一般抗栓治疗可以继续使用。对梗死后出血患者，治疗方案的选择应权衡利弊。

癫痫

不推荐预防性应用抗癫痫药物。孤立发作一次者或急性期痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物。

感染

缺血性脑卒中患者，尤其存在意识障碍者，急性期容易发生呼吸道、泌尿系等感染，感染是导致病情加重的重要原因。一旦发生感染应及时根据细菌培养和药敏试验应用敏感抗生素。

上消化道出血

高龄和重症缺血中风患者急性期容易发生应激性溃疡，建议常规应用静脉抗溃疡药。

深静脉血栓形成和肺栓塞

高龄、严重瘫痪和房颤均增加深静脉血栓形成的风险，进而增加肺栓塞的风险。应鼓励尽早活动，下肢抬高，避免下肢静脉输液(尤其是瘫痪侧)。对高风险者可给予较低剂量的抗凝药物进行预防。

吞咽困难

吞咽困难可导致卒中后肺炎和营养不良的发生，应重视吞咽困难的评估与处理。

心脏损伤

缺血性脑卒中合并的心脏损伤是脑心综合征的表现之一。应密切观察心脏情况，必要时进行动态心电监测和心肌酶谱检查，及时发现心脏损伤，并及时治疗。

针对性治疗原发病有利于缺血性脑卒中病情控制和防止复发。根据不同的病因采取不同的治疗措施。

静脉溶栓

rtPA静脉溶栓

治疗时间窗通常在发病3小时内或3~4.5小时，应按照适应症和禁忌症严格筛选患者，尽快给予rtPA静脉溶栓治疗。个别超时间窗应用rtPA应在严格多模态影像学评估后执行。

尿激酶静脉溶栓

尿激酶静脉溶栓治疗发病6小时内患者相对安全、有效。如没条件使用rtPA，且发病在6小时内，对符合适应症和禁忌症的患者，可考虑静脉给予尿激酶。

机械取栓

影像学检查证实为大动脉闭塞，静脉溶栓效果不佳的患者适用。前循环大动脉闭塞发病时间在6小时以内，后循环大动脉闭塞发病时间在24小时内可采用机械取栓。超时间窗取栓治疗应在严格多模态影像学评估后执行。

抗血小板治疗

常用的抗血小板聚集剂包括阿司匹林和氯吡格雷。未行溶栓的急性期患者应在24小时内尽早服用阿司匹林(150~325mg/d)或氯吡格雷，或二者联用。一般3周后按二级预防方案选择抗栓治疗药物和剂量。

抗凝治疗

抗凝剂对早期的缺血性脑卒中具有一定的治疗作用，可用于不完全性缺血性卒中，尤其是椎-基底动脉血栓。抗凝治疗是通过抗凝血药物干扰凝血过程中的某一个或某些凝血因子而发挥抗凝作用。对于动脉性血栓形成目前试用抗血小板药进行预防，对于刚形成的血栓，还可用纤维蛋白溶解药进行治疗。凡有出血倾向、溃疡病史、严重高血压、肝肾疾患及年龄过大者忌用。常用药有肝素钙(低分子肝素)。

脑保护治疗

常用药有依达拉奉、胞二磷胆碱、丁苯肽等。

扩容治疗

纠正低灌注，适用于血流动力学机制所致的缺血性脑卒中。

大动脉狭窄的介入治疗包括颅内外血管经皮腔内血管成形术及血管内支架植入术等。

早期康复治疗

应制定短期和长期康复治疗计划，分阶段、因地制宜地选择治疗方法。发病24小时内不应进行早期、大量的运动。在病情稳定的情况下应尽早开始坐、站、走等活动。

早期开始二级预防

对于病情稳定的急性卒中患者，应尽可能早期安全启动卒中的二级预防。

缺血性脑卒中多数无法治愈。

缺血性脑卒中是我国最大的死因之一。研究表明，NIHSS基线评分是早期死亡的预测指标。评分在0~7、8~13、14~21、22~42不同区间时，其30年内病死率分别为4.2%、13.9%、31.6%和53.5%。

多数病人有后遗症的症状，可遗留瘫痪、讲话、吞咽困难、记忆减退和思考困难、情绪障碍等症状。

需遵医嘱定期复查血压、血脂、血糖及血管超声等以减少复发的可能。

由于缺血性脑卒中的病因有高血压、糖尿病、高脂血症及动脉粥样硬化等，需要注意饮食调理，以免病情复发。

• 缺血性脑卒中的患者应禁酒，饮酒不利于病情康复。
  

• 饮食应当清淡，低盐低脂，营养均衡，多食用全谷类及新鲜蔬菜水果。
  

缺血性脑卒中患者家属应对此病有初步认知，帮助患者按时服药，鼓励患者勤加锻炼，监督患者定期复查。

• 患者应戒烟禁酒，积极控制血压。
  

• 按时作息，保持良好生活规律，适当运动。

由于高血压、高血糖、高血脂是本病的危险因素，因此患者在经过积极治疗后需监测血压、血糖、血脂，可购买家用测血糖、血压、血脂仪器，定期监测。

对于有后遗症的缺血性脑卒中患者，家属做好患者的心理建设工作，给予患者适当的安抚和鼓励。

缺血性脑卒中的预防包括一级预防和二级预防。一级预防是指缺血性脑卒中发病前的预防，通过改变不健康的生活方式，积极地干预各种可控制的危险因素，如高血压、糖尿病、高血脂、心脏病等，达到使缺血性脑卒中不发生或延迟发生的目的。二级预防是针对已经发生缺血性脑卒中的患者，控制其复发危险因素，如高血压、糖尿病等，并给予相应的药物等治疗，降低缺血性脑卒中再发的风险。

• 对于高血压患者，应将血压控制在一个合理水平。因为血压过高，易使脑内微血管瘤及粥样硬化的小动脉破裂出血；而血压过低，脑供血不全，微循环淤滞时，易形成脑梗死。所以应防止引起血压急骤降低，脑血流缓慢，血黏度增加，以及血凝固性增高的各种因素。

• 积极治疗短暂性脑缺血发作，防止其继续发展或病情加重，引发缺血性脑卒中。

• 缺血性脑卒中患者应戒烟戒酒。此外，也有证据表明，过咸过油饮食、缺乏运动等可以增加缺血性脑卒中的患病率。相反的，胡萝卜素，维生素C等物质可以降低缺血性脑卒中发病率。

• 注意改变不良生活习惯，适度的体育活动有益健康。避免不良嗜好如吸烟、酗酒、暴饮、暴食。要以低脂肪、低热量、低盐饮食为主，并要有足够优质的蛋白质、维生素、纤维素及微量元素。饮食过饱不利于健康，霉变的食品、咸鱼、冷食品，均不符合食品卫生的要求，要禁食。