渗出性胸腔积液是胸腔积液的一种，是由多种原因导致的。正常情况下，人体胸膜腔中有少量液体，约5~15ml，在呼吸运动时起润滑作用。任何因素使胸膜腔内液体产生过快或吸收过慢，即产生胸腔积液，根据胸水性质不同可分为漏出性胸腔积液和渗出性胸腔积液，渗出性胸腔积液常见病因为结核性胸膜炎、类肺炎胸腔积液、恶性肿瘤所致恶性胸腔积液。患者常有呼吸困难、胸痛、胸闷、气急等表现。其治疗关键为寻找胸腔积液产生的病因，积极治疗原发病，必要时可以行胸腔穿刺引流和外科手术治疗。

按照疾病进程分为：

• 急性渗出性胸腔积液：起病急，多由感染所致。

• 慢性渗出性胸腔积液：病情较为缓慢，多由结核或者恶性肿瘤所致。

按积液的发生机制分为：

• 漏出性胸腔积液

• 渗出性胸腔积液

按病因可分为：

• 病原微生物所致的感染性胸腔积液

• 肿瘤所致的恶性胸腔积液

• 其他脏器功能衰竭所致的胸腔积液

• 免疫损伤所致的胸腔积液。

按积液的性质分为：

• 血性胸腔积液

• 脓性胸腔积液

• 乳糜性胸腔积液

• 浆液性胸腔积液

渗出性胸腔积液根据病因可分为感染性与非感染性，感染性胸腔积液的主要病因为病原菌感染，常见的病原菌为结核和细菌。非感染性胸腔积液常为恶性肿瘤侵犯胸膜引起的，任何恶性肿瘤侵犯或者转移到胸膜、肺部、纵隔、膈肌等均可导致恶性胸腔积液。

感染性胸腔积液

感染性胸腔积液主要病因为病原菌感染所致，结核性胸腔积液常见于青壮年，类肺炎胸腔积液常见于有慢阻肺、支气管扩张等基础疾病的中老年人。

恶性胸腔积液

恶性胸腔积液为恶性肿瘤侵犯胸膜引起的，常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤等直接侵犯或远处转移至胸膜所致，其他部位的肿瘤包括胃肠道和泌尿生殖系统。也可由原发于胸膜的恶性间皮瘤引起，以45岁以上的中老年人多见。

药物因素

长期服用呋喃坦啶、麦角新碱、乙胺碘呋酮、氨甲喋呤等药物，容易导致胸膜发生病变，最终形成渗出性的胸腔积液。

其他原因

石棉接触、心包手术后或心肌梗死后综合征、Meig综合征、放射性治疗、卵巢高分泌综合征、乳糜胸、电灼伤、医源性损伤等都可能会导致渗出性胸腔积液的可能。

• 感染性胸腔积液可见于着凉、劳累后。

• 恶性胸腔积液目前暂未有明确的诱发因素，考虑可能与环境、遗传、感染等因素相关。

在渗出性胸腔积液患者中，恶性肿瘤和结核是最主要的两大病因，占整个病因的90%左右，根据以往统计的病例中，结核占49.3%，恶性肿瘤占39.1 %，肺炎胸腔积液和脓胸占5.1 %，肺栓塞占3.2%，胃肠道疾病占1.4%，结缔组织疾病占1.2%，其他原因不明者占0.9%；在青年组中最主要的病因是结核，占79.3%；中年组中结核占35.1 %，恶性肿瘤占56.1%；老年组中恶性肿瘤占首位，高达78.2%。

如为感染性胸腔积液，例如结核等，可通过呼吸道传播，部分可传染的肺部感染性病变，也是通过呼吸道传播。

青壮年

由于青壮年的身体素质较差或者精神压力较大，所以容易出现结核性的胸腔积液。

有慢阻肺、支气管扩张等基础疾病的中老年人

由于炎症长期侵袭老人食物肺部，导致肺炎胸腔积液的发生。

45岁以上中老年人

由于这类人群身体的代谢功能差或者抵抗力较弱，所以容易患上肿瘤等疾病，所以容易出现恶性胸腔积液。

根据病因不同，症状也有所差别。结核性胸膜炎常有发热、干咳、胸痛，随着胸水量的增加，疼痛可缓解，但可出现胸闷气促。恶性胸腔积液一般无发热，胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的相关症状。类肺炎胸腔积液多与细菌感染相关，常伴有咳嗽、咳痰、胸痛及发热。

呼吸困难

呼吸困难与积液量相关，积液量少于0.3~0.5L时症状不明显，大量胸腔积液时呼吸困难严重。呼吸困难还与体位相关，坐位时症状有所改善。

胸痛

疼痛与呼吸相关，随着胸水量的增加疼痛可缓解，但可出现胸闷气促。

胸闷气急

不引流也不治疗原发疾病，随着胸水量增加，患者会出现胸闷气急，严重时可导致晕厥、休克。

发热、干咳、胸痛等结核中毒症状

结核性胸膜炎导致的胸腔积液会有结核中毒症状，表现为乏力、盗汗、午后低热、消瘦等症状。

大量胸腔积液者可能会导致发绀、心悸等，纤维性胸膜炎患者可听到胸膜摩擦音或胸膜摩擦感。

包裹性胸腔积液

结核性胸膜炎和类肺炎胸腔积液如果诊断不及时或治疗不当，胸水吸收慢、胸膜肥厚粘连及纤维包裹，会形成包裹性胸腔积液。

脓胸

急性的类肺炎胸腔积液有可能发展成为脓胸。

远处器官转移

恶性胸腔积液如果治疗不及时或者治疗效果不佳，会出现远处器官单发或多发转移，影响患者生活质量及寿命。

出现胸闷、胸痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难等心肺症状或者有结核病史或者与结核病人接触史，近期出现低热、盗汗、乏力、消瘦伴呼吸困难者或者体检发现有胸腔积液者，需要尽快就医。

• 平时没有特殊症状，常规体检中发现有胸腔积液，应及时就医，询问医生意见，早发现、早诊断、早治疗。

• 呼吸困难严重者立刻到急诊就诊，缓解症状并查询病因。

• 有轻微胸闷气急和胸部隐痛等症状，持续不缓解的患者应该及时到医院就诊，寻求下一步检查和帮助。

• 呼吸困难十分严重或急性发作患者优先去急诊就诊。

• 病情稳定后转去呼吸内科、感染科、胸外科就诊。

• 因为什么来就诊的？

• 呼吸困难多久了？是否与呼吸相关？与体位有关吗？缓解方式？诱导因素？

• 胸痛的部位、性质、持续时间、缓解方式、诱发或加重因素？是否与情绪激动或体力劳动相关？是否与呼吸相关？心前区是否有疼痛？有没有放射到肩背部？

• 是否还有其他症状？

• 什么时候发现有胸腔积液的？怎么发现的?以前有没有发生过类似的情况？

• 是否去医院看过？做过什么检查？是否用药？用的什么药？是否有效果？

• 既往有无其他的病史？

• 家里人是否有过类似症状或者疾病？

• 曾经得过结核或者最近与结核患者接触过吗？

X线检查

可以检测出是否存在胸腔积液以及胸腔积液的位置。

B超检查

是判断有无胸腔积液和指导胸腔定位穿刺的主要方法。B超检查显示无回声或低回声，对胸腔积液的准确性优于X线检查，并能多次反复检查，跟踪疾病演变及治疗效果。

CT检查

胸部CT检查除了能显示胸腔积液外，还可以显示被遮盖的、X线平片不能显示的肺内病灶和胸膜病变，同时可以清晰显示纵隔、气管和淋巴结，有助于病因诊断。

正电子发射计算机断层扫描(PET/CT)

通过测定组织器官摄取FDG值来评价病灶的代谢强度，并提供精细的解剖定位，不仅可以鉴别良恶性胸膜疾病，还为确定和查找原发病灶提供参考，对恶性肿瘤的分期诊断和治疗评估提供很大帮助。

胸腔穿刺和胸水检查

感染性胸腔积液多呈草黄色稍浑浊，易有凝块，比重＞1.018，细胞计数常＞0.5×10^9/L，多为白细胞，以中性粒细胞为主，离心后作革兰染色或者抗酸染色及病原体分离培养，可确定感染性胸腔积液的病因。恶性肿瘤所致胸腔积液常为血性胸水，白细胞计数多为(0.5~2.5)×10^9/L，胸水的肿瘤标记物如CEA、Cyfra21、CA125等升高，有些患者的胸水中还找到异型细胞或癌细胞。

经皮针刺胸膜活检或者经胸腔镜组织活检术

当怀疑恶性胸腔积液时，可以考虑CT引导下经皮针刺胸膜活检，或者超声引导下行胸腔镜活检，所取组织送病理科做相关染色和检测，进一步明确病因。

体格检查

视诊

精神状态、皮肤、口唇、甲床颜色，判断患者呼吸困难程度，进行病情评估。

叩诊和听诊

少量积液时，肺部查体可无明显异常，也可能触及胸膜摩擦感或闻及胸膜摩擦音。中等量至大量积液时，患侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，叩诊浊音，呼吸音减弱或消失。此外还需注意心率的快慢和心律是否整齐，有助于评估病情和鉴别诊断。

病原微生物检查

胸液离心沉淀作涂片染色检查找细菌，除做需氧菌和厌氧菌培养外，还可根据需要做结核菌或真菌培养，巧克力色脓液还应镜检阿米巴滋养体，漏出液中无细菌。

蛋白质分析

漏出液中蛋白质含量低于30g/L，以白蛋白为主，黏蛋白定性试验( Rivalta试验)呈阴性；渗出液中蛋白质高于 30g/L，且多为浆膜粘蛋白，黏蛋白定性试验阳性。

免疫学检查

风湿热、细菌性肺炎、结核病、癌症等所伴胸液中类风湿因子滴定度在1:160以上，结缔组织病(类风湿性关节炎，红。斑狼疮)胸液中补体减少，系统性红斑狼疮的胸液中狼疮细胞比血中更易发现。

病理学检查

胸腔积液脱落细胞学检查、胸膜活检和胸腔镜检查是获得病理学证据的主要方法，多次多部位胸膜活检和反复多次送检胸腔积液脱落细胞学检查可提高阳性率，而胸腔镜由于其直观、准确且创伤性不大，已成为诊断困难的胸腔积液的重要辅助手段。

胸腔镜检查

当侵人性较小的检查不能诊断时可考虑应用胸腔镜，通过胸腔镜可对胸膜进行较全面的探查，观察范围几乎可包括全部壁层胸膜及大部分肺脏表面和横膈，不仅能直接窥视病灶，而且可多部位活检，明显提高胸膜疾病诊断的阳性率。原因不明的胸腔积液和反复发作或持续存在的胸腔积液的病因诊断和治疗是应用胸腔镜的适应证。

影像学检查

提示有胸腔积液。

胸水检查

区别漏出性和渗出性胸腔积液。目前多根据Light标准，符合以下任何1项可诊断为渗出性胸腔积液：

• 胸腔积液/血清蛋白比例>0.5。

• 胸腔积液/血清乳酸脱氢酶比例>0.5。

• 胸腔积液乳酸脱氢酶水平大于血清正常值高限三分之二。

病因

确定是渗出性胸腔积液后，积极寻找病因。我国常见渗出性胸腔积液为结核性胸膜炎、恶性胸腔积液和类肺炎胸腔积液。结核性胸膜炎除了结核中毒症状外，胸水检查以淋巴细胞为主，间皮细胞<5%，蛋白质多大于40g/L，ADA及γ-干扰素增高，沉渣找结核分枝杆菌或培养可阳性，但阳性率低，PPD皮试强阳性。恶性胸腔积液肿瘤标志物升高，乳酸脱氢酶多大于500U/L，胸水脱落细胞检查、胸膜活检、支气管镜及胸腔镜等检查有助于进一步诊断和鉴别。类肺炎胸腔积液患者血白细胞升高，中性粒细胞增加和核左移，胸水常呈草黄色或脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和pH降低，涂片革兰染色找到细菌或细菌培养阳性。

气胸

气胸多见于体型瘦长的青年男性或者患有慢支、慢阻肺或肺大疱者，其典型症状为突发胸痛，后伴随胸闷和呼吸困难，偶有咳嗽，胸痛和呼吸困难相关，胸片可协助疾病诊断。

心血管疾病

以胸痛为主要症状，也可能是胸闷多见，偶有呼吸困难，病人多为老年人，反复发作，时间较短，心前区压榨性疼痛，可向肩背放射，通常在劳力、情绪激动、饱食后诱发，心电图、心肌酶等检查可帮助诊断。

漏出性胸腔积液

漏出性胸腔积液常见于心功能不全、肝硬化、肾病综合症等疾病。心功能不全所致胸腔积液多为双侧，还伴有发绀、心律不齐等症状；肝硬化胸腔积液多伴有腹水；肾病综合症胸腔积液也多为双侧，肺底积液为主；漏出性胸腔积液的胸腔积液/血清蛋白比例≤0.5，胸腔积液/血清乳酸脱氢酶比例≤0.5，胸腔积液乳酸脱氢酶水平小于于血清正常值高限三分之二，Light标准有助于区分漏出性和渗出性胸腔积液。

其他性质胸腔积液

如乳糜胸、结缔组织病导致的胸腔积液。乳糜性胸腔积液比较少见，常常是由于外伤或手术导致胸导管直接破裂，或者其他原因导致压迫、阻塞、损伤胸导管，外观为乳白色无味的液体。除原发疾病症状外，常有胸闷、气促、乏力、体重下降、尿少、脂溶性维生素缺乏。胸腔穿刺抽出乳糜液，即可诊断。结缔组织病并发胸膜炎者，以系统性红斑狼疮多见，此病多见于年轻女性，多器官受损，血常规白细胞减少，红细胞沉降率加快，面部蝶形红斑或者血中找到狼疮细胞可确诊。

渗出性胸腔积液治疗的关键是找出病因，积极治疗原发病，胸腔积液自然会减少甚至消失。

休息

急性期卧床休息，保持环境安静，尽量不要活动。

监测

密切观察心率、心律、血压、血气变化，并能及时采取治疗措施。

吸氧

改善患者症状，缓解痛苦。

建立静脉通道

可以保证随时给药。

抗结核治疗

结核性胸腔积液确诊后需要按照标准方案进行抗结核治疗，即2HRZE/4HR，口服利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素6个月，定期复查血常规、肝肾功和肺CT。

抗感染治疗

培养结果未出来前，经验性运用抗生素治疗，根据临床数据及细菌培养结果，合理运用抗生素。社区获得性的胸腔感染需要覆盖常见病原体及厌氧菌，可采用青霉素类+β-内酰胺酶抑制剂、克林霉素、甲硝唑、头孢菌素单用或联合使用。医院获得性的胸腔感染需要覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和厌氧菌，可单用哌拉西林/他唑巴坦、三代头孢菌素及其与β-内酰胺酶抑制剂的联合制剂，四代头孢、碳青霉烯类，或联合甲硝唑、克林霉素。

镇咳、祛痰、平喘治疗

在治疗原发病基础上，应用镇咳、祛痰、平喘药物消除或缓解呼吸道症状，有助于提高患者生活质量。常用药物有可待因、右美沙芬、喷托维林、氯化铵、乙酰半胱氨酸、溴己新、糖皮质激素类和茶碱类等。

抗肿瘤

恶性胸腔积液常为恶性肿瘤常见中晚期并发症，此时往往已经失去了手术机会，根据不同原发肿瘤，可以考虑化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗和抗血管生成治疗。常用药物有铂类、紫杉醇类、吉非替尼、纳武单抗、贝伐珠单抗、安罗替尼等。此外，可以考虑胸腔灌注化疗药或者胸膜粘连剂，以减少胸水的产生，改善患者生活质量。

胸膜粘连术

对于预期生存期长、生活体力状态评分好的恶性胸腔积液患者，可予以胸膜粘连术或胸膜固定术。

联合手术

局限性胸膜间皮瘤者，无论良恶性，均首选手术治疗，弥漫性胸膜间皮瘤者，可以手术联合化疗。

治疗性胸穿抽液

用于压迫症状明显者，胸穿抽液可以减轻呼吸困难症状，术前可用B超定位，如为包裹性胸腔积液则需要定位多个进针点。少量胸液一般不需抽液或只作诊断性穿刺。中等量以上积液应当抽液，使肺复张，纵隔复位，防止胸膜增厚而影响肺功能。每次胸腔穿刺时均应尽可能将胸水抽净，如果是感染性胸腔积液可在抽净胸水之后，经穿刺针向胸腔内注人适量敏感抗生素。可以在穿刺时经穿刺针进行胸腔冲洗，注入等量的生理盐水，反复冲洗，直到抽出液变清亮为止。根据病因的不同或治疗需要的不同还可向胸腔内注入不同药物。

胸腔引流

胸腔闭式引流和开放引流，根据胸腔是否与空气直接相通，开放引流适于胸膜已增厚、纵隔已固定者；胸腔闭式引流适于积液多且黏稠、病情危重、有中毒症状的，胸腔穿刺后积液又迅速生成时需行胸腔闭式引流；结核性胸腔积液如还未发展到脓胸时及癌性胸腔积液不首选胸腔引流。

胸膜固定术

胸腔内注人药物，使胸膜产生弥散性炎症，使脏层和壁层胸膜融合，阻止胸腔的液体渗出再聚集，也可通过机械摩擦胸膜造成胸膜炎症，达到胸膜固定效果。如肺膨胀不全或漏气持续存在则需要负压吸引。硬化治疗成功的关键在于脏层和壁层胸膜之间的紧密接触。

外科手术

针对引起胸腔积液的局部病变的治疗手段，胸膜纤维板剥脱术用于范围较大的慢性脓胸，剥除脏、壁层胸膜上的纤维板，胸廓改形术切除脓腔外侧壁的肋骨和增厚的壁层胸膜，使其余的胸壁软组织(包括肋骨膜。肋间神经血管)塌陷并与脓腔内侧壁对合，并清除脏层胸膜表面的肉芽组织，消灭脓腔；闭合支气管胸膜瘘或食管瘘；切除病变肺叶或胸膜肿瘤。

感染导致的渗出性胸腔积液可以基本治愈，也可能残留后遗症，导致肺功能降低；恶性肿瘤导致的胸腔积液提示疾病进入晚期，预后大多较差，绝大多数无法治愈。

与原发疾病相关，恶性肿瘤导致的渗出性胸腔积液者生存期较短，其生存期跟原发肿瘤相关，一般来说晚期肿瘤生存期以5年为分界。

感染所致的渗出性胸腔积液者可以一个月复查一次，直至积液全部吸收，感染痊愈。恶性肿瘤所致的渗出性胸腔积液者在首次化疗结束后，需要定期治疗，根据不同肿瘤而定，所有治疗结束后每半年复查，持续两年后病情稳定者可以改为每年复查一次，病情变化者随诊。

• 应以高蛋白、高维生素饮食为主，多进食牛奶、鸡蛋、牛肉、鸡肉、鱼肉和猪瘦肉等肉类、大豆蛋白、豆制品和各类豆类。

• 应多吃蔬菜和水果，特别是菠菜、菜花、胡萝卜等富含维生素的蔬菜。

• 少食高脂肪、高胆固醇的食物，如肥肉、奶油、动物内脏等。少吃或不吃浓茶、烈酒、咖啡等刺激性食物。

感染所致的渗出性胸腔积液者的护理以休息，促进疾病恢复为主，恶性肿瘤所致的渗出性胸腔积液者的日常护理以缓解患者症状，减轻痛苦，提高患者生活质量，延长生命为基本原则。

休息与运动

急性期需要休息，避免运动和劳累。恢复期可适当增加运动，有助于疾病恢复。

饮食护理

饮食宜清淡易消化，忌辛辣，高蛋白、高维生素饮食为主，戒烟、戒酒。

用药护理

了解各类药物的作用、剂量、用法、不良反应和注意事项，遵医嘱正确服用。

不论是感染还是肿瘤所致胸腔积液，治疗周期都比较漫长，患者需注意自我的心理健康，保持愉悦的心情有助于疾病的恢复。

肿瘤所致胸腔积液患者，家属对患者病情的告知可以适当保留，有助于使患者保持良好心态，更好地生活与生存。

渗出性胸腔积液为胸部或者全身疾病的一种表现，因此积极防治原发病是预防的关键。

• 积极预防原发病。

• 保持合理健康的生活习惯，积极参加体育锻炼，增强免疫力。

• 定期体检，早发现、早诊断、早治疗。