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小儿肺炎是指不同病原体或其他因素(如吸入羊水、油类或过敏反应等)所引起的肺部炎症。婴幼儿肺炎主要表现为起病急,发热或无热(营养不良者),面色苍白,烦躁不安,咳嗽气急,偶有呕吐、腹泻、紫绀,肺部可闻及散在的湿啰音,X线检查肺部可有散在的小片阴影;年长儿主要表现为起病急,表现为高热、寒战、诡妄、咳嗽、呼吸困难、紫绀,白细胞及中性细胞增高,X线可见肺部有大片致密阴影。
发热、咳嗽、气促、呼吸困难
大叶性肺炎 、支气管肺炎和间质性肺炎。
呼吸道合胞病毒(RSV)占首位,其次为腺病毒(ADV)3、腺病毒(ADV)7型,流感病毒副流感病毒1、2、3型,鼻病毒、巨细胞病毒和肠道病毒等。
肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌等。
由肺炎支原体所致。
由沙眼衣原体( CT)肺炎衣原体(CP)和鹦鹉热衣原体引起,以CT和CP多见。
包括肺包虫病、肺弓形虫病肺血吸虫病、肺线虫病等。
由白念珠菌曲霉、组织胞浆菌、隐球菌肺孢子菌等引起的肺炎,多见于免疫缺陷病及长期使用免疫抑制剂或抗菌药物者。
如吸人性肺炎、坠积性肺炎、嗜酸性粒细胞性肺炎(过敏性肺炎)。
最常见为细菌和病毒感染,也可由病毒、细菌“混合感染"。发达国家儿童肺炎病原体以病毒为主,主要有RSV、ADV、流感病毒、副流感病毒及鼻病毒等。发展中国家则以细菌为主,细菌感染仍以肺炎链球菌多见,近年来支原体、衣原体和流感嗜血杆菌感染有增加趋势。病原体由呼吸道入侵,少数经血行入肺。
常见病原为沙眼衣原体、肺炎衣原体、鹦鹉热衣原体等。
病毒是本病发生的主要病原体,以往我国北方地区以腺病毒3型、腺病毒7型多见,且腺病毒7型多致重症肺炎,近来腺病毒感染有下降趋势,而合胞病毒上升至首位,其他如副流感病毒、流感病毒、轮状病毒等感染的肺炎也有报道。
常见的细菌有肺炎双球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌等。
营养不良、维生素D缺乏性佝偻病、先天性心脏病、低出生体重儿,原发性和继发性免疫缺陷病患儿更易发生肺炎。
易受到外界病毒和细菌侵袭。
接触人流量大、卫生条件差、交叉感染等。
外界过凉的时候,可能会由于不注意保暖或者不注意防护等原因,导致肺部受到病原体侵袭,发生肺炎。
过于劳累或者精神过于紧张可能会导致患者发生肺炎。
小儿肺炎是婴幼儿时期重要的常见病,一年四季均可发病,北方多发于冬春、寒冷季节及气候骤变时。该病是我国住院小儿死亡的第一位原因,严重威胁小儿健康,被卫生部列为小儿四病防治之一。
本病通过呼吸道传播。
免疫力低下或者贫血的儿童,常常由于身体抵抗力较低,从而受到病原体的侵袭,导致肺炎发生。
早产儿自身营养供给不足,导致营养不良,身体抵抗力和身体素质较差,所以容易发生肺炎。
患者存在基础疾病时,病原可能会由别的方向向肺内转移,导致肺炎发生。
体育劳动不足的患者可能会出现身体素质较差,容易受到细菌或者病毒的侵袭。
主要临床表现为发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定性中细湿啰音。重症患者可累及循环、神经及消化等系统,而出现相应的临床症状,如心力衰竭、缺氧中毒性脑病及缺氧中毒性肠麻痹等。
热型不定,多为不规则发热,也可呈弛张热或稽留热。
是本病的早期症状,开始为频繁的刺激性干咳,极期咳嗽反而减轻,恢复期咳嗽有痰,咳嗽时可伴有呕吐、呛奶。
多于发热咳嗽之后发生,呼吸加快,每分钟可达40~80 次,鼻翼扇动,重者呈点头状呼吸、三凹征、唇周发绀。
早期不明显,仅有呼吸音粗糙或呼吸音减低,数日后可闻及中、细湿啰音尤以细湿啰音为主,背部两肺底及脊柱旁较密集,深吸气末更为清楚,当肺部病变大片融合时,可出现语颤增强、叩诊浊音,听诊呼吸音减弱或有管型呼吸音等肺实变体征。
患儿表现呼吸表浅、急促、每分钟可达80次以上,鼻翼扇动明显,呼吸时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙及剑突下明显凹陷,称为三凹征,重者形成点头状呼吸或呼气呻吟,颜面部及四肢末端明显紫绀,面色苍白或青灰,两肺可闻及密集的细湿啰音。
婴儿肺炎时常伴有心功能不全,表现为呼吸困难突然加重、呼吸明显增快,超过60次/min;突然烦躁不安,面色苍白或发绀,经吸氧及镇静剂治疗仍不能缓解;心率突然加快,婴儿 160次/ min 以上,新生儿180次/min以上,不能用体温增高及呼吸困难缺氧来解释者。
肺炎较为严重者可以出现精神不振、食欲减退、烦躁不安等全身症状。
患儿食欲下降、呕吐、腹泻、腹胀,严重者呕吐物为咖啡色或便血,肠鸣音消失,中毒性肠麻痹,以及中毒性肝炎。
酸碱平衡失调、代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒等,甚至混合性酸中毒,此外尚可出现DIC等。
临床表现有高热不退、呼吸困难加重,患侧呼吸运动受限,叩诊呈浊音,听诊呼吸音减弱。当积脓较多时,患侧肋间隙饱满,纵隔和气管向健侧移位。胸部X线(立位)示患侧肋膈角变钝,或呈反抛物线状阴影,胸腔穿刺可抽出脓液。
主要表现为突然呼吸困难加剧、剧烈咳嗽、烦躁不安、面色发绀。胸部叩诊积液上方呈鼓音,听诊呼吸音减弱或消失。
有先天性心脏病者易发生,肺炎合并心力衰竭时可表现为安静状态下呼吸、心率突然加快、突然极度烦躁不安、明显发绀、面色苍白或发灰、指(趾)甲微血管再充盈时间延长等。
可表现为烦躁、嗜睡、眼球上窜、凝视、球结膜水肿,前囟隆起、昏睡、昏迷、惊厥,还有瞳孔改变,即对光反射迟钝或消失,而且伴有呼吸节律不整。
严重者发生缺氧中毒性肠麻痹时,表现为频繁呕吐、严重腹胀呼吸困难加重、听诊肠鸣音消失等。重症患儿还可呕吐咖啡样物,大便潜血阳性或柏油样便。
该病起病多数较急,若发现患儿出现持续高热、咳嗽、气促,应及时就医,进行必要的检查和治疗,主要包括血常规、病毒检查、病理检查或者影像学检查,一旦确诊,可以通过药物或者手术治疗。
出现持续的高热或低热应及时就医。
当出现呼吸增快,可伴有鼻翼煽动和呼气性凹陷时应及时就医。
当出现口唇、鼻唇沟和指甲发绀时应及时就医。
当患有上呼吸道感染感染的患儿出现发热、咳嗽、气促等症状时应立即就医。
大多患者优先考虑去呼吸科、儿科就诊。
若患者出现其他严重不适反应或并发症,如心率呼吸在安静状态下突然增快、嗜睡、惊厥等,可优先到急诊科就诊。
因为什么来就诊的?
目前有什么症状?
发热有什么特点?(如高热、低热、间歇热等)
是否有以下症状?(如气促、烦躁、呼吸困难等症状)
既往有无其他的病史?
细菌性肺炎白细胞计数升高,中性教细胞增多,并有核左移观象。病毒性肺炎的白细胞计数大多正常或偏低。亦有少数升高者,时有淋巴细胞增高或出现异型淋巴细胞。
细菌感染时血清C反应蛋白值多上升,非细菌感染时则上升不明显。细菌感染时前降钙素可升高,抗菌药物治疗有效时,前降钙素可迅速下降。
细菌培养和涂片,采集气管吸取物、肺泡灌洗液、胸腔积液、脓液和血标本做细菌培养、鉴定,同时进行药物敏感试验,对明确细菌性病原和指导治疗有意义。
其他检查,血清学检测肺炎链球菌荚膜多糖抗体水平;荧光多重PCR检测细菌特异基因,如肺炎链球菌编码溶血素(ply)基因。
病毒分离,感染肺组织、支气管肺泡灌洗液、鼻咽分泌物病毒培养、分离是病毒病原诊断的可靠方法。
病毒抗体检测,经典的方法有免疫荧光试验、酶联免疫吸附试验等,特异性抗病毒IgM升高可早期诊断。
病毒抗原检测,采取咽拭子、鼻咽分泌物、气管吸取物或肺泡灌洗液涂片,或快速培养后细胞涂片,使用病毒特异性抗体(包括单克隆抗体)免疫荧光技术、免疫酶法或放射免疫法可发现特异性病毒抗原。
病毒特异性基因检测。
肺炎支原体
衣原体:能引起肺炎的衣原体为沙眼衣原体和鹦鹉热衣原体,细胞培养用于诊断CT和CP。
通过X线检查可以看到两肺中、下野有散在的大小不等的斑、片状阴影。
一般有发热、咳嗽、呼吸急促的症状,肺部听诊闻及中、细湿啰音和(或)肺部影像学有肺炎的改变,均可诊断为小儿肺炎。
有异物吸入史,突然出现呛咳,可有肺不张和肺气肿,可资鉴别。若病程迁延,有继发感染,则类似肺炎或合并肺炎,需注意鉴别。
儿童哮喘可无明显喘息发作,主要表现为持续性咳嗽,X线示肺纹理增多、排列紊乱和肺气肿,易与本病混淆。患儿具有过敏体质,肺功能检查及激发和舒张试验有助于鉴别。
一般有结核接触史,结核菌素试验阳性,粟粒性肺结核可有气促和发绀,从而与肺炎极其相似,但肺部啰音不明显。
临床上采用综合治疗,原则为改善通气、控制炎症、对症治疗,还要预防和治疗并发症。
保持空气流通,以温度18~20℃、湿度60%为宜。
注意水、电解质的补充,纠正酸中毒和电解质紊乱,适当的液体补充,还有助于气道的湿化。需注意的是,输液速度不宜过快,过快可加重心脏负担。
对于青霉素敏感者,首选青霉素或阿莫西林。青霉素中介者,首选大剂量青霉素或阿莫西林。而耐药者首选头孢曲松、头孢噻肟、万古霉素。最后青霉素过敏者选用大环内酯类抗生素,如红霉素等。
甲氧西林敏感者首选苯唑西林钠或氯唑西林,而耐药者选用万古霉素或联用利福平。
首选阿莫西林、克拉维酸、氨苄西林、舒巴坦。
广谱β内酰胺酶菌首选头孢拉定、头孢哌酮。
首选大内酯类抗生素,如阿奇霉素、红霉素及罗红霉素。
可口服或静脉点滴,能抑制多种RNA和DNA病毒,若为流感病毒感染,可用磷酸奥司他韦口服。
目前暂无明确手术方法治疗本病。
给予营养丰富的饮食,重症患儿进食困难,可给予肠道外营养。
处方组成有银花、荆芥、薄荷、黄芩、陈皮、枳壳、桔梗、前胡、鱼腥草、白茅根各、甘草。
处方组成有麻黄、杏仁、生石膏(先煎)、甘草、桔梗、黄芩、金银花各、淡竹叶、陈皮、茯苓。
可减少炎症渗出,解除支气管痉挛,改善血管通透性和微循环,降低颅内压。可短期应用激素,如甲泼尼龙、琥珀酸氢化可的松,或用地塞米松静脉点滴。
有缺氧表现,如烦躁、发绀或动脉血氧分压<60mmHg时需吸氧。新生儿或婴幼儿可用面罩、氧帐、鼻塞给氧。
及时清除鼻痂、鼻腔分泌物和吸痰,以保持呼吸道通畅,改善通气功能。
气道的湿化有利于痰液的排出。雾化吸入有助于解除支气管痉挛和水肿。分泌物堆积于下呼吸道,经湿化和雾化仍不能排除。呼吸衰竭加重时,应行气管插管以利于清除痰液。
严重病例宜短期使用机械通气(人工呼吸机),接受机械通气者应注意气道湿化、变换体位和拍背,保持气道湿度和通畅。
缺氧中毒性肠麻痹时,应禁食和胃肠减压。
小儿肺炎的预后与患儿年龄、炎症的严重程度、有无并发症、感染病原的数量、患儿免疫力强弱等有关。
小儿肺炎经过积极治疗,可以治愈。
患者如果治疗及时,炎症控制良好,一般不会影响自然寿命。
炎症得到控制后,体温正常,可一周后进行复诊。
本病无针对性饮食宜忌,平时生活中要保证营养丰富的饮食,可给与足量的维生素和蛋白质。
如发高热、食欲不振可吃半流质饮食,如大米粥。副食,如肉糜、蒸鱼等。也可吃流质饮食,如牛奶、豆浆、米汤、鸡汤等。因高热丢失水分较多,应鼓励患儿多饮水,防止发热导致脱水。
每2~3小时吃1餐,少食多餐,不必勉强进食进食。对于进食困难的患儿,可静脉补充营养。
忌油腻、辛辣刺激性及生冷食物。
补充糖盐水,肺炎患儿呼吸次数较多,还有发热的症状,水分的蒸发比平时多,因此可以补充适量的糖盐水。
保持室内空气流通,经常变换体位,以破少肺部淤血,促进炎症吸收。注意隔离,以防交叉感染。
及时观察患儿体温变化情况,做好记录。
保持室内空气流通,开窗通风。
及时为患儿补充水分,防止脱水。
居家休息,避免去公共场合人多的地方,防止交叉感染。
患儿喂养时应耐心,每次应将头部抬高或抱起,以免呛入气管发生窒息。若有痰,尽量把痰咳出,避免把痰呛到肺内。
增强体质,减少被动吸烟,室内通风。积极防治营养不良、贫血及佝偻病等,注意手卫生,避免交叉感染。
疫苗预防接种,可有效降低儿童肺炎患病率。针对某些常见细菌和病毒病原,目前已有的疫苗包括肺炎链球菌疫苗、B型流感嗜血杆菌结合疫苗、流感病毒疫苗等。
要给孩子必需和足够的营养,一定要争取母乳喂养并坚持4个月,以后合理地添加辅食。
平时孩子要多去户外活动,多晒太阳,室内空气要新鲜、流通。
传染病流行的季节不带孩子到公共场所去游玩,不要让孩子接触已感染的儿童和成人,天气变化时要为孩子适时增减衣服。
要积极预防佝偻病、贫血、营养不良、微量元素缺乏等病症。因为这些病例与肺炎的发生发展有密切关系。
适当让孩子做运动,增强身体免疫力和身体素质。
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