脑脊液漏是指由于硬脑膜和蛛网膜撕裂或缺失，致使脑脊液从脑室及蛛网膜下腔经颅骨折缝、骨质缺损处或伤口流出，包括脑脊液鼻漏、耳漏和伤口漏等。其最多见于和鼻腔、鼻旁窦或中耳道相通的颅底外伤性骨折，也有部分是医源性、自发性或慢性疾病所致。在脑脊液漏中，鼻漏发生率约为80%，耳漏约为20%，且易自行闭合。

• 根据颅底骨折征象或明确的手术史，发现有清亮或血性液体自鼻腔或外耳道流出，则脑脊液漏的诊断可确立。

• 多数的脑脊液漏可以自行愈合，不需确定脑脊液漏漏口的位置。但部分患者因漏口较小且迁延不愈，则需要确定漏口位置，进而施行手术治疗。

• 外伤性脑脊液漏有三种治疗方法即保守治疗、脑脊液分流及手术修补，脑脊液分流的远期疗效差，有诱发感染和气颅的危险，目前很少单独使用，但可将其作为辅助治疗手段。

脑脊液漏多由创伤性因素导致，但并非只局限于创伤性疾病，也可见于非创伤性疾病，如脑肿瘤、脑囊肿等。

创伤性脑脊液漏

是脑脊液漏的最主要原因，常见的原因依次是机动车事故、高空坠落和暴力袭击。通常见于和鼻腔、鼻旁窦或中耳道相通的颅底外伤性骨折，颅底骨折发生率随作用于头盖骨的力的增加而增加。因此，脑脊液漏常发生于严重颅脑损伤后。但是鼻漏在那些轻微或没有意识障碍的轻度颅脑损伤或不伴颅脑损伤的面部骨折患者中也会发生。

非创伤性脑脊液漏

可发生于正常颅压或高颅压状态，可由颅底肿瘤、感染性骨髓炎、先天性畸形，如鼻/眶部脑膜(脑)膨出及非外伤性板障内脑脊液等原因引起。颅底肿瘤可以直接破坏颅底骨质或间接通过形成脑积水而造成脑脊液漏。经放射治疗或药物治疗后的肿瘤体积缩减会造成已破损的颅底骨质和硬膜的缺失，如巨大的泌乳素型垂体腺瘤服用多巴胺能激动剂后肿瘤皱缩可能造成脑脊液鼻漏。而放射性颞骨坏死也可能造成脑脊液耳漏。阻塞性脑积水导致的慢性颅高压有可能导致脑脊液从硬膜薄弱处漏出，但此类患者之前往往因存在颅高压症状已接受治疗，故此类脑脊液漏极少发生。

术后发生的脑脊液漏

术后脑脊液漏主要包括脑脊液伤口漏和累及气窦的脑脊液漏。常见部位有颅后窝、颅前窝、筛窦、前床突及蝶窦区域的手术。手术过程中开放了与颅底相邻的气窦，而没有严密修补硬脑膜及修复颅底骨质缺失所引起。

脑脊液漏多见于创伤后，可表现为耳道、鼻腔有清亮液体流出，如果延误治疗，会造成较为严重的并发症，重者可危及生命。

脑脊液鼻漏

急性者伤后常有血性液体自鼻腔溢出、眼眶下淤血(俗称熊猫眼)、眼结膜下出血，可伴有嗅觉丧失或减退，偶有伤及视神经及动眼神经，出现相应症状。

脑脊液耳漏

常为颅中窝骨折累及鼓室所致，因岩骨位于颅中、后窝交界处，无论岩骨的颅中窝部分或颅后窝部分骨折，只要伤及中耳腔，则皆可有血性脑脊液进入鼓室。若耳鼓膜有破裂时，溢液经外耳道流出，鼓膜完整时脑脊液可经咽鼓管流向咽部；甚至由鼻后孔流入鼻腔再自鼻孔溢出，酷似前颅窝骨折所致鼻漏，应予鉴别。

脑脊液伤口漏

因为硬膜修复欠妥或伤口感染愈合不良引起。

当患者因颅骨骨折行手术治疗后出现脑脊液漏，同时还可伴有局部的疼痛、肿胀表现。一旦合并有脑出血，患者可发生意识障碍，甚至昏迷表现。

脑脊液漏处理不当会引发多种并发症，包括感染、低颅压头痛、神经症状、硬脊膜假性囊肿、颅内出血，其中感染是最常见并发症。低颅压表现为剧烈的头痛、呕吐，反应迟钝、嗜睡等，很容易与颅内压增高相混。

• 创伤或术后出现鼻腔或耳朵有清亮液体流出，需要及时就医。

• 出现发热、剧烈头痛、恶心、呕吐、嗜睡等低颅压表现，应该立即就医或拨打120。

• 如果未出现警示症状，也应在24~48小时内就医。

• 患者年龄？

• 有无颅骨骨折、脊柱外伤史？

• 有无手术治疗？手术方式是什么？

• 出现耳朵、鼻腔流液多长时间了？液体性状如何？量怎么样？

• 有无发热、头痛等症状？

脑脊液检查

大多数术后脑脊液漏可用尿糖试纸或测定漏液的糖、蛋白含量及电解质分析而确诊。在排除其他可引起脑脊液和血清糖浓度变化的疾病后，若定量检测的漏液糖浓度/血清糖浓度为0.5~0.67，该漏液很可能是脑脊液，如果漏液中氯浓度大于110mEq/L，是脑脊液的可能性也较大。

放射性核素脑池显像

于L3~L5椎间隙行腰椎管穿刺，患者取仰卧位，分别于注药后1h、1.5h、6h、24h进行头颅前、后及左右侧位脑池扫描显像，观察示踪剂在脑池内显像的形态和走向。此种方法特异性较高，不仅可以定位，少数患者还可收集到外溢的脑脊液，但对于非活动性的脑脊液漏往往诊断困难，且患者术后往往有头痛，恶心等不适，需绝对卧床6h。

鼻内窥镜检查

内窥镜具有直视、照明好、图像清晰和多方位多视角等优点。在检查中发现有鼻窦、鼻腔充血或窦腔积血，探查到纸样板骨折、漏口周肉芽组织或脑膜脑膨出等异常后，结合压颈试验即可发现脑脊液漏出，同时可以进行漏口的修补。鼻内窥镜检查的诊断特异性、敏感性均很高、无创伤且可以同时在内镜辅助下施行漏口修补术，故其应用前景非常广阔。

荧光检查

在临床上，少数脑脊液漏患者可能检测不出漏口的位置，或在颅底有多个可疑的鼻漏部位，此时行诊断性腰椎穿刺术并注入荧光染料，有助于损伤区的定位)因为使用的是稀释的荧光素，且穿刺针仅为铅笔尖样细，故其并发症是极少的。

高分辨率CT

目前临床应用较多的一种非侵袭性检查方法，通过高分辨率CT判断有无骨折及骨质缺损的部位，进而间接推断硬膜破裂的部位。

MRI检查

与CT脑池造影相比，MRI检查的优势在于对组织的高清晰显像。T2加权成像可以显示脑脊液的连续性高信号，通过硬膜裂口连接蛛网膜下腔和鼻旁窦或中耳。MRI还可显示疝出的脑实质组织，对于非活动性脑脊液漏的敏感性接近100%。

脑脊液漏的诊断通过临床表现，即鼻腔、耳朵有清亮液体流出，结合有颅骨骨折、脊柱损伤等外伤史，经过手术治疗后，结合高分辨率CT有无骨折及骨质缺损部位、脑脊液检查漏液糖浓度/血清糖浓度为0.5~0.67、鼻内窥镜检查结合压颈试验有无脑脊液漏出等检查基本可以明确诊断。

鼻炎、耳鼓膜炎

这两种疾病也可以有分泌物从鼻腔及耳道流出，当脑脊液混有血液时难以区别，可以结合患者有无打喷嚏、耳鸣等病史、脑脊液检查等判断，若定量检测的漏液糖浓度/血清糖浓度为0.5~0.67，该漏液很可能是脑脊液，如果漏液中氯浓度大于110mEq/L，是脑脊液的可能性也较大，可以明确诊断，加以鉴别。

脑脊液漏患者应绝对卧床休息，尤其是颅脑损伤较轻者，以免加重脑脊液漏的发生。一般采用头高30°卧向患侧，使脑组织沉落在漏孔处，以利贴附愈合。

药物治疗

抗生素的预防性应用

脑脊液漏患者由于颅腔通过漏口与颅外相交通，故有并发脑膜炎的潜在可能。特别是隐匿性脑脊液漏患者，可以出现脑膜炎反复发作。据统计，未应用抗生素的患者约21%并发脑膜炎，预防性应用抗生素的患者约10%并发脑膜炎。可见预防性应用抗生素的较未用者并发脑膜炎的危险性减少一半，当脑脊液漏超过24h后，就有合并脑膜炎的可能。在此类患者中，预防性应用抗生素是有必要的，脑脊液漏继发的颅内感染多数为革兰氏阴性菌感染，因此临床上应用以头孢类广谱抗生素为主。

预防颅内压增高

对于颅脑损伤较严重的患者，可应用20%甘露醇、呋塞米、白蛋白等预防或降低颅内压。颅脑损伤较轻的患者，可口服氨苯蝶啶、安体舒通、醋氮酰胺等以降低脑脊液的分泌，减少脑脊液漏的量。有人认为限制饮水量和食盐摄入量能减少脑脊液的分泌，有利于脑脊液漏的愈合。但是，这对于重症患者则不利于抢救与治疗，因此仍存在争议。另外，应避免擤鼻、剧烈咳嗽及用力屏气，保持大便通畅，常规服用通便药物，预防便秘的发生。

手术治疗

鼻内窥镜修补术

目前鼻内窥镜修补术是治疗脑脊液鼻漏的首选术式。其优点在于进路简单直接、损伤小，不必做颅面部切口，手术时间明显缩短，视角多、视野广、照明好、可在直视下操作，能准确寻找并观察漏孔，精确分层修补，避免了许多并发症，能完好保留嗅觉。应用计算机辅助和神经导航系统可以完成儿童脑脊液漏的治疗。

经颅脑脊液漏修补术

可以通过硬脑膜下入路、硬膜外入路。经颅脑脊液漏修补术适用于广泛的或以往手术修补失败、颅内伴有血肿骨质缺损较大及骨折需要处理的脑脊液漏患者。

其他治疗

保持鼻腔或外耳道的清洁

脑脊液鼻漏或耳漏者，要保持局部清洁及引流通畅，应用干净棉棒擦洗掉漏出的脑脊液，避免堵塞局部，引起脑脊液的逆流或局部增加细菌繁殖。

腰蛛网膜下腔置管持续引流

腰穿置管能降低颅内压，减少脑脊液由漏口流出的量，对于促进脑脊液漏的自行愈合有一定效果。

脑脊液漏患者应输入热量高、蛋白质高、维生素丰富、轻巧易消化的软性食物。不应吃那些需要咀嚼的刺激性和硬的食物，应少食多餐。

• 多吃蔬菜、水果等，保持大便畅通，防止便秘。多吃芹菜、豆制品、芝麻、香蕉和其他粗纤维食物，保持大便畅通，养成良好的排便习惯。

• 禁食辛辣、寒冷和其他刺激性食物。不要喝浓茶、咖啡、可乐和其他令人兴奋的脑饮料。

• 患者行外科手术后必须保证营养摄入充足合理。原则上是高热量、高蛋白质、高维生素。饮食一般多从流质开始，逐步改为半流质食物，软食或普食，最好采用少量多餐的供给方式增加营养摄入。
  

脑脊液漏患者在生活上需要进行相应的护理，注意日常生活中避免不良习惯导致颅内感染，此外注意适量运动，可以促进病情恢复。

• 日常生活中不要挖耳朵或挖鼻子，也不要屏住呼吸、排便、咳嗽、打喷嚏，以免挤压或吸入鼻窦或乳突状气室的空气，导致颅内感染。

• 确保充足的睡眠时间，劳逸结合，可以步行、慢跑和其他轻微运动。

密切观察有无颅内感染的发生，监测患者体温变化，并注意患者有无头痛、呕吐、颈项强直等脑膜刺激征。密切观察患者有无低颅压症状，如有无头痛、头晕、视物模糊、尿量过多等症状，如患者出现以上症状应及时报告医生进行对症处理。

脑脊液漏患者由于活动受限，活动时间长，病情反复，担心治疗效果，常出现焦虑烦躁，另一部分症状轻的患者认为生活可以自理，易出现不遵医嘱行为，因此家属要随时与患者交流，掌握了患者的心理变化。

患者在出院后注意保护头部，避免外力碰撞。按照医生的建议服药，不得擅自停止用药或者减少用药量；出院后一个月进行复查。

脑脊液漏的预防除了医源性预防外，术后需要注意避免抠鼻、挖耳等操作，以免造成颅内感染等并发症的发生。

• 出现脑脊液鼻漏时应及时仔细清洗鼻前庭血迹及漏出液，耳漏时及时清理外耳道内的血迹、结痂及污垢。

• 严禁从鼻腔吸痰或放置鼻胃管，禁止进行耳、鼻滴药或冲洗、堵塞。对于有意识障碍且鼻漏的患者，一般可采用经口留置胃管。

• 禁止患者抠鼻、挖耳。