神志不清，又称为意识障碍，是神经科常见的病症之一，是指机体对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。神志不清通常包含有觉醒状态和意识内容两者的异常，是多种原因引起的严重的脑功能紊乱。神志不清主要由脑血管疾病引起，也可见于急性感染性疾病、内分泌代谢系统疾病、水电解质平衡紊乱及中毒等。

• 神志不清主要的临床表现是意识丧失，可有较少的无意识自发动作，对周围事物及声、光刺激等无反应。神志不清通常包含有觉醒状态和意识内容两者的异常，以觉醒度改变为主的意识障碍在临床上分为嗜睡、昏睡、昏迷三类，以意识内容改变为主的意识障碍在临床上分为意识模糊和谵妄两类。

• 引起神志不清的原因复杂多样，其中以颅内疾病最为常见，如颅内感染、急性脑血管疾病、脑占位性病变、闭合性或开放性颅脑损伤、癫痫等，但不仅仅局限于颅内疾病，也可见于急性感染性疾病、内分泌代谢系统疾病、水电解质平衡紊乱、肝性脑病、急性中毒等。

• 由于神志不清的病因较为复杂，首先要完善相关检查，明确病因，再根据不同的病因制定合适的治疗方案，绝大多数神志不清的患者病情较重，需要及早治疗，积极治疗并发症。

• 神志不清往往提示病情较重，若治疗不及时，可能会威胁患者的生命健康，往往治疗周期较长，预后不佳。

神志不清的原因复杂多样，其中以颅内疾病最为常见，如颅内感染、急性脑血管疾病、脑占位性病变、闭合性或开放性颅脑损伤、癫痫等，但不仅仅局限于颅内疾病，也可见于急性感染性疾病、内分泌代谢系统疾病、水电解质平衡紊乱、肝性脑病、急性中毒等。

颅内疾病

颅内感染性疾病

常见的主要有各种脑炎、脑膜炎、脑寄生虫感染等疾病，颅内感染导致大脑皮质广泛损害，可导致不同程度的觉醒水平障碍。

脑血管疾病

常见的脑血管疾病主要有脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、动脉血栓性脑梗死、高血压脑病及颅内静脉窦血栓形成等。

脑占位性疾病

常见的主要有脑肿瘤，由于肿瘤压迫脑干或其他中枢神经系统，导致神志不清的出现。

闭合性颅脑损伤

常见的疾病主要有脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内血肿、脑水肿、脑疝等。闭合性颅脑损伤影像学检查下可找到明显的出血灶。

癫痫

癫痫大发作、小发作以及癫痫持续状态患者常出现意识障碍的表现。

全身性疾病

急性感染性疾病

见于脓毒血症、重症肺炎、中毒型菌痢、伤寒等严重感染引起的中毒性脑病。

内分泌代谢系统疾病

如甲状腺危象、黏液性水肿性昏迷、糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态、乳酸酸中毒、低血糖性昏迷等，均会导致内分泌紊乱，进而出现神志不清的表现。

水电解质平衡紊乱

如低钠血症昏迷、低氯性碱中毒、高氯性碱中毒等疾病，也会出现神志不清的表现。

绝大多数神志不清均是由疾病因素所致，极少数患者可能与中毒、触电、中暑等非疾病因素有关，具体如下：

中毒

如急性的一氧化碳、二氧化硫、苯等毒物中毒，急性有机磷、有机氮、有机汞等农药中毒，吗啡类、巴比妥类、颠茄类等药物中毒等，均可能会造成大脑皮质的广泛损害而出现神志不清。

物理性及缺氧性损害

如颅脑外伤、触电及高温中暑、高原缺氧等非疾病因素，也会出现神志不清的症状。

神志不清主要的临床表现是意识功能减退，对周围事物反应性明显降低，可出现谵语或昏迷的表现。

临床上可以将神志不清分为意识觉醒水平障碍、意识内容障碍、意识范围障碍和特殊类型的意识障碍。

意识觉醒水平障碍

• 嗜睡：意识障碍的早期表现。患者表现为病理性思睡，睡眠状态过度延长，但能被唤醒，并能进行正确的交谈和配合查体，停止刺激后又继续入睡。

• 昏睡：比嗜睡程度深，一般的外界刺激不能使其觉醒，需高声呼唤或给子较强的疼痛刺激才可有短时的意识清醒，醒后可回答简单的问话，但不能配合查体，刺激减弱后又很快进人睡眠状态。

• 昏迷：意识完全丧失，不能自发睁眼，任何言语刺激均不能唤醒。按其严重程度可分为浅昏迷、中度昏迷和深昏迷。

意识内容障碍

• 意识模糊：表现为注意力减退、定向障碍、情感淡漠、随意活动减少、言语不连贯、思睡，对声、光、疼痛等刺激能表现有目的简单动作反应。

• 谵妄：对客观环境的认识能力及反应能力均下降，表现为注意力渔散、定向障碍、言语增多、思维不连贯，多伴有睡眠-觉醒周期素乱。

意识范围障碍

• 朦胧状态：表现为意识范围缩小，同时伴有意识清晰度降低。朦胧状态多突发突止，持续时间多为数分钟至数小时，少数可长至数天。发作结束后多陷人深度睡眠，意识恢复后对病中体验仅能片段回忆，或全部遗忘，多见于癫痫及癔症。

• 漫游性自动症：意识朦胧状态的特殊形式，以不具有幻觉、妄想和情绪改变为特点。患者在意识障碍期间可表现无目的、与所处环境不相适应，甚至无意义的动作。通常持续时间较短，突发突止，清醒后对发作过程中的经历不能回忆。睡眠过程中发生的称为梦游症，觉醒状态下发生的称为神游症。多见于癫痫及癔症，也见于急性应激障碍或顾脑损伤并发的精神障碍。

特殊类型的意识障碍

• 最低意识状态：一种严重的意识障碍形式，意识内容受到严重损害，意识清晰度明显降低，对外界刺激几乎没有反应，但其行为表明存在微弱而肯定的对自身和环境刺激的认知，有自发的睁眼和睡眠-觉醒周期。

• 去皮质综合征：大脑皮质广泛损害导致皮质功能丧失，而皮质下结构的功能仍然存在。

• 植物状态：患者表现对自身和外界的认知功能完全丧失，呼之不应，不能与外界交流，有自发性或反射性睁眼，偶可发现视觉追踪，可有自发的无意义哭笑，对疼痛刺激有回避动作，存在吸吮、咀嚼和吞咽等原始反射，二便失禁。存在睡眠-觉醒周期，但可能缺乏昼醒夜眠节律，觉醒期和睡眠期持续时间长短不定，因此不同于正常睡眠-觉醒周期。持续植物状态是指颜脑外伤后植物状态持续12个月以上，非外伤性病因导致的植物状态持续3个月以上。

• 无动性缄默症：又称睁眼昏迷，脑干上部和丘脑的网状激活系统受损引起，此时大脑半球及其传出通路无病变。

神志不清典型的临床表现是突然或逐渐出现意识障碍的表现，甚则意识完全丧失，对周围事物及声、光刺激等反应明显减弱或消失。

伴发热

先发热或出现神志不清，可见于重症感染性疾病；先有神志不清后出现发热，多见于脑出血、巴比妥类药物中毒等。

伴呼吸缓慢

如吗啡中毒、有机磷农药中毒等会抑制呼吸中枢，出现呼吸缓慢的表现。

伴瞳孔散大

常见的如颠茄类、酒精、氰化物中毒或癫痫、低血糖等疾病，会出现瞳孔散大的表现。

伴瞳孔缩小

可见于吗啡类、巴比妥类、有机磷农药中毒等。

伴心动过缓

可见于颅内高压、房室传导阻滞等。

伴高血压

可见于高血压脑病、脑血管意外、肾炎尿毒症等。

伴低血压

可见于各种原因导致的低血压休克。

伴皮肤黏膜改变

常见的如皮下出血、瘀斑或紫癜等。

休克，甚则死亡

严重的神志不清往往提示病情危重，患者处于重度昏迷的状态，如不及时治疗，可能会出现休克，甚则危及生命。

剧烈呕吐

剧烈呕吐常发生在急性药物中毒的患者，神志不清的患者要注意清除呼吸道异物，避免阻塞气道而发生窒息。

抽搐

对于癫痫患者容易并发全身抽搐的表现，常引起关节运动和肌肉强直。

• 一旦发现神志不清的现象时，无论何种原因，都要立即就医。

• 若出现昏迷，不省人事、呼之不应的表现时，要立即拨打120急救电话。

• 出现神志不清的时间有多长？

• 既往有无其他慢性病史，如高血压、心脏病、肝脏病、颅脑外伤等？

• 有无明显的发病诱因，如药物中毒、毒蛇咬伤、高温中暑等？

• 目前的主要症状是什么？

• 有无其他伴随症状？

• 院外是否进行相关检查及治疗经过？

体格检查

注意监测血压、脉搏、呼吸、体温四大生命体征，如吗啡中毒可表现为脉率及呼吸减慢；体温升高见于急性感染；呼吸加快见于代谢性酸中毒、急性感染等。观察瞳孔变化，瞳孔散大多见于颠茄类、氰化物等中毒，瞳孔缩小多见于有机磷农药中毒、桥脑出血等。重点检查神经系统，尤其是发现神经系统局灶体征、脑膜刺激征等，有助于意识障碍的病因诊断。

血常规

血常规是最基本的检查手段之一，可以判断患者有无感染或重度失血性休克，白细胞或中性粒细胞升高代表急性感染，血红蛋白低于70g提示重度贫血，有发生休克的风险。

血气分析

血气分析能用来了解人体呼吸功能与酸碱平衡状态的一种手段，它能直接反映肺换气功能及其酸碱平衡状态。对于判断有无呼吸衰竭及酸碱平衡紊乱具有重要的意义。

血乳酸、血尿素氮

血乳酸及血尿素氮检查有助于感染及代谢紊乱所致神志不清的诊断。

CT

对于诊断不明的病例首先要进行急诊CT检查，如脑出血、蛛网膜下腔出血、急性脑梗塞等脑血管疾病在CT下可发现病灶或阴影。

MRI

MRI相较于CT的优势是对于软组织成像更为清晰，对于腔隙性脑梗塞、脑肿瘤、外伤性颅内水肿的诊断具有一定的优势。

神志不清的诊断首先需要明确是否出现神志异常以及神志不清的类型及程度，进而根据相应的病因学、病史、症状学和病变部位，做出诊断，并结合相关实验室及影像学检查，尽快完成病因的诊断。

• 患者若出现意识不清或意识完全丧失，对周围事物及声、光刺激等反应明显减弱或消失的表现时，可以初步诊断为神志不清。

• 结合病史、体格检查、实验室检查、影像学检查等，可初步判断神志不清的具体原因。

晕厥

晕厥是由于一过性的全大脑半球及脑干供血不足引起的发作性短暂意识丧失，典型的晕厥在发作前可出现恶心、出汗、头晕、耳鸣等表现，平卧后意识迅速恢复。临床症状与神志不清有明显的区别，一般不难鉴别。

眩晕

眩晕是人体对空间关系定向的主观体会错误，是一种并不存在的自身或外景运动幻觉或错觉，患者多表现为一种异常的自身或环境的旋转、摆动感，一般不会出现意识障碍。眩晕无明显的意识障碍，对周围环境事物的反应性不会降低，而神志不清有明显的意识障碍。

一旦出现神志不清的现象，往往提示病情较重，家庭处理很难达到缓解症状的目的，延误治疗会导致病情加重，因此要及时就医，若出现缺氧、呼吸困难的表现，家中有制氧机的情况下，可以及时给患者吸氧。

急性脑血管疾病

首先要绝对卧床休息，使用甘露醇注射液降低颅内压，使用利尿剂，如呋塞米进行利尿，使用钙离子拮抗剂如氢氯噻嗪等预防脑血管痉挛，必要时要急性手术治疗。

脑膜炎

要及早进行腰椎穿刺，腰椎穿刺是一种用来确诊或排除脑膜炎的方法。与此同时，要立即使用广谱类抗生素，常见的有头孢类、青霉素等，若颅内压增高，要使用甘露醇进行降颅压治疗。

低血糖昏迷

要立即补充高糖，50%葡萄糖静脉注射，10%葡萄糖液维持液路，随时监测血糖变化。

水电解质平衡紊乱

要及时纠正电解质紊乱，如低钠血症要及时排钾利尿，如酸中毒要及时使用碳酸氢钠液以纠正酸中毒。

中毒

对于中毒导致的神志不清，要进行催吐、洗胃、导泻，如有机磷农药中毒要使用氯解磷定进行治疗，治疗的同时要使用胃黏膜保护剂，如西咪替丁注射液等。

中暑

高温中暑出现神经不清多因电解质紊乱所致，要及时纠正水、电解质平衡，预防休克。

脑肿瘤

对于脑肿瘤导致的神志不清，首选的治疗方案是手术治疗，可联合放化疗等方式。

窒息

当患者出现窒息、呼吸骤停的表现时，要进行胸外按压、心肺复苏，尽快使病人恢复呼吸。

神志不清的发生与饮食并无密切的联系，一般无特殊的饮食调理事项，只需要保证营养均衡即可，对于脑血管疾病的患者要戒烟戒酒。

• 对患有脑血管疾病的患者要戒烟戒酒，避免出现脑血管破裂。

• 饮食上建议补充蛋白质、维生素的摄入，如鸡蛋、牛奶、新鲜的水果、蔬菜、蛋白粉、精制肉类等。

• 严重意识障碍的患者要禁食，避免食物阻塞气道而引起窒息。

神志不清的病因复杂，绝大多数患者有慢性基础疾病史，因此学会正确的生活护理对于预防症状的发生、减轻症状具有重要的意义。

• 生活上保持精神愉快，避免焦急、暴躁等情绪的出现，以防出现急性脑血管疾病。

• 定期进行健康体检，治疗基础疾病，从根本上预防疾病的发生。

出现神志不清的表现时，要观察患者的生命体征，如血压、脉搏、呼吸、体温、皮肤黏膜的变化，进行记录。

当患者出现神志不清的表现时，首先要消除患者的紧张情绪，转移患者的注意力，与患者进行亲切交谈，使患者保持耐心，积极配合医生的治疗。

神志不清往往提示病情凶险，一旦发现神志异常的现象时，要及时就医，避免危及患者的生命健康。

神志不清的病因极为复杂，很难针对具体的病因进行有效的预防，主要从定期体检、增强体质、积极治疗基础疾病等方面进行预防。

• 定期进行健康体检，积极治疗基础疾病，才能从根本上进行预防。

• 增加户外运动，积极进行身体锻炼，增强体质。

• 保持乐观积极的心态，避免不良情绪的长时间刺激。