小兰走进我诊室的时候她已经35岁，自然怀孕生化2次，胎停3次，外院试管婴儿促排3次，移植7次，2次胎停，后面5次没有着床。她坐下来泪眼汪汪地讲述她的病史，末了问了了一句：“彭医生，我还有机会吗？”我没有回答，因为目前为止，我无从判断她反复胎停的原因，我也不知道她的子宫在经历了数次刮宫之后还有没有机会给我再移植，我让她下去做个B超，看一下基本情况。

没错，内膜4mm，这个周期已经排过卵了。所幸的是，小兰的卵巢功能相当不错，两边各有10左右小卵泡，几个月前的AMH也有4.5。但是，她移植成功的机会有多少？我下一步要采取什么样的方案？如果胚胎着床，接下来要怎么进行保胎治疗？可惜的是，小兰多次胎停，都没有送检绒毛染色体，所以，我们几乎无法判断胎停的原因！我只能很遗憾的给小兰打上一个诊断“复发性流产”，英文是：recurrent spontaneous abortion(RSA)。

复发性流产一般指的是与同一性伴侣连续发生两次或两次以上的妊娠丢。这里有几个关键词，一是同一性伴侣，二是连续性，两次次或者两次次以上，第三是妊娠丢失。妊娠丢失是指：明确的宫内28周内的胚胎停止发育，不包括生化妊娠、宫外孕以及葡萄胎。

导致复发性流产的原因很多，比如遗传因素、内分泌异常、子宫异常，血栓前状态，持续隐匿性感染以及免疫因素等等，非常复杂。

那小兰到底是怎么回事呢？我该怎么办？我查阅了小兰提供的所有病例资料，夫妻双方染色体正常(基本排除遗传因素)，子宫基本形态也正常（排除了子宫畸形导致的反复流产），小兰的凝血功能全套、抗心磷脂抗体也都没有异常（排除血栓相关异常），只是免疫学指标有几个意义尚不明确的高高低低的箭头，这些箭头也多次用药降下来过，只是，她依然还是胎停了。

“我是不是没有机会了？”小兰反复问我。我实在不敢在她面前有任何许诺，作为医者，我只能尽义务告知她，成功率比较低（我说的成功率并非胚胎着床，而是健康生产），但如果尝试的话还是有一定的机会。我给出了我的方案：三代试管婴儿，移植前宫腔镜、免疫检查。

三代试管是为了排除由于胚胎染色异常所导致的反复流产，而囊胚移植可以提高胚胎的着床率，移植前宫腔镜检查可以排除子宫的异常，免疫检查可以为后面的保胎治疗提供指导。

听完我的解释，小兰当即决定再进行再一次的尝试。她补齐了所有的过期检查，由于染色体和血型终身不变，因此，我们没有重复这两项检查。小兰顺利地渡过了促排卵周期，取卵16枚，第3天形成胚胎12枚，第5+第6天共获得7枚囊胚，小兰当时有些犹豫，因为活检胚胎的费用还是相对比较高，她问我是不是全部要活检，我综合考量了她的病史后，还是建议她经济允许的话尽量都活检。小兰接受了我的意见，7枚囊胚全部活检。2周后，遗传科打来了一个电话：向我询问小兰的病史，我和讶异，问他们怎么回事，他们说，小兰的7枚囊胚全部异常，而且其中4枚几乎在同一位点出现了问题。他们建议小兰和他先生重新抽血，进行染色体检查。我立刻打电话通知了小兰和她先生，他们第二天就赶到了医院配合检查，遗传科的技术员们加急重新检查他们的染色体，最终，我们发现，小兰的染色体竟然是一种比较隐匿（罕见）的平衡易位，这种异常在常规染色体检查时比较容易漏检，有时甚至是很难发现。

再次面对小兰，她泪流满面，我不知道是该恭喜她找到胎停的原因，还是应该怎么说，因为毕竟，我们还没有正常的胚胎。而她可用胚胎的概率理论上只有1/9。即便有了正常的胚胎，她菲薄的内膜是否可以通过胚胎移植以及后期胎儿的成长，这于我于她都是考验，而她作为亲历者，所处的压力，旁人无法感同身受。作为医者，我只能，也必须告知她希望的同时，要提醒她需要承担的风险和代价。

在对小兰的诊治过程中，让我记住了很重要的一点，不是第一次流产的患者，请尽可能地送检胚胎染色体！如果小兰有2次送检的话，我们就可以更早地发现问题，很多时候，我们固执地认为，只要夫妇染色体核型正常，即便胚胎染色体异常，也只是概率，其实也许并不是，因为有一些隐匿但却致命的异常，常规检查很容易漏诊！对我们医者来说的不幸的1%，对病人确是100%。说到这里，有人会说，万一我的染色体有这样的异常却没检查出来怎么办！这就是我们为什么会推荐反复流产的患者进行三代试管，对植入前的胚胎进行筛查，这样等于再做一次重复验证，又可以得到染色体正常的胚胎。避免因为染色体异常而导致的再次胎停，因为胎停，不但是伤了心，更是伤了身！伤痕累累的子宫，再孕育宝宝就比较困难了。

小兰没有再出现在我的诊室，我其实并不意外。经历这样的过程，一定会有天意弄人的挫败感以及生活、经济的双重打击。真实世界，往往没有那么多happy ending，真相的背后总是残酷的现实。但我们还是需要去探索真相，探索真相的目的在于不再走弯路。

彭献东，男，上海永远幸妇科医院主任医师，毕业于上海医科大学(现复旦大学上海医学院)医学系。上海市医师协会生殖医学分会委员，上海市人类辅助生殖技术专家委员会成员。是国内最早从事专业辅助生殖治疗的临床医生，从业27年来累计治疗各类不孕症患者超过30万人次，累积出生婴儿超过9000名。熟悉各种促排卵治疗，能为患者制定个性化方案。近10年来，专注于高龄、卵巢功能减退、多囊卵巢综合症、反复移植失败以及第三代试管婴儿技术等治疗，对冷冻胚胎移植策略、方案、胚胎移植时间把控以及移植技巧等有着极为深厚的心得。