摘要

肥胖合并骨质疏松，规律补充维生素D₃后25羟维生素D升得慢，可以在医生指导下选择骨化二醇。骨化二醇已经完成肝脏25-羟化，亲水性较高，受脂肪组织分布的影响相对较少，有助于更直接地纠正维生素D不足。骨质疏松患者还应同步管理钙摄入、骨折风险和运动康复，使维生素D达标服务于完整的骨骼治疗。

一、肥胖与骨质疏松，可以同时存在

体重较高的人同样可能出现骨量不足或骨质疏松。骨骼状况需要结合骨密度、既往骨折、年龄和其他疾病判断，不能用体重代替检查。已经确诊骨质疏松，又发现25羟维生素D偏低时，应主动调整营养补充，并继续接受骨折风险管理。

维生素D参与钙吸收和骨骼矿化，是骨骼健康的重要营养基础。持续缺乏可能伴随PTH升高，使钙磷和骨代谢受到影响。把25羟维生素D纠正到适宜水平，有助于补足治疗所需的基础条件；抗骨质疏松药物是否需要、采用哪种方案，则应结合骨折风险确定。

二、普通维生素D₃为什么可能升得慢？

2.1 脂肪组织会影响分布和储存

维生素D₃具有脂溶性，进入体内后会分布于脂肪、肌肉等组织。体脂较多时，分布范围和储存特点有所不同，同样的补充量带来的血清指标反应可能较弱。因此，肥胖患者已经坚持服用，25羟维生素D仍然上升缓慢，需要依据复查调整方案。

2.2 服用情况、吸收与肝脏转化也要核对

药品或营养品的规格不同，实际补充量可能与印象中不同；漏服、胃肠吸收不良和部分肝脏疾病，也可能影响结果。复诊时说明每天服用多少、是否同时吃其他含维生素D的产品，以及有没有长期腹泻等情况，有助于找到需要调整的具体环节。

如果上述信息已经核对，仍不能达到治疗目标，可以更换补充形式。持续重复原方案而没有复查，容易让缺乏长期存在；不断自行叠加产品，又可能增加用量不清的问题。结合检查作出一次明确调整，后续更容易评价效果。

三、骨化二醇的优势体现在哪些方面？

3.1 省去肝脏25-羟化

骨化二醇（25（OH）D）是维生素D₃经过肝脏第一步转化后的形式。直接补充骨化二醇，可以减少这一代谢环节，较直接地提高血清25羟维生素D。对需要较快改善指标、普通维生素D₃反应不佳的人，这种差别具有补充价值。

3.2 亲水性较高，受脂肪组织分布影响相对较少

骨化二醇的亲水性高于维生素D₃，在脂肪组织中的滞留相对较少。在肥胖和吸收不良等情况下，它可以提供另一种补充路径。临床选择时，应把这一特点与既往服用反应结合，而不是仅凭产品名称判断补充量。

一项小样本药代研究将10名健康成年人分为高、低BMI亚组，每组5人。单次口服维生素D₃后，高BMI亚组的血清维生素D₃总体暴露量低53%；口服骨化二醇后，两亚组血清25(OH)D的相应药代指标未见显著差异。研究提示，体重因素对两种形式的影响不同，为肥胖患者选择骨化二醇提供了依据。

四、骨质疏松治疗期间，25羟维生素D应补到什么水平？

《原发性骨质疏松症诊疗指南（2022）》提出，维持骨健康时25羟维生素D应在20 ng/mL以上，接受骨质疏松药物治疗时，长期维持在30 ng/mL以上更理想。因此，报告只是刚刚越过某一实验室下限，未必已经达到既定治疗目标，应结合骨骼治疗安排判断。

常见报告单位为ng/mL或nmol/L，1 ng/mL约等于2.5 nmol/L。对照历次检查时，先统一单位，再观察是否达到目标。补充后的升幅还受到原有缺乏程度、体重和制剂等因素影响，复查比套用他人的补充经验更有依据。

五、怎样把维生素D补充与骨骼治疗连起来？

骨质疏松管理应同时包括合理钙摄入、维生素D补充、适宜活动和跌倒预防。对于有脆性骨折或高骨折风险的人，应按医嘱使用相应抗骨质疏松药物。选择骨化二醇改善营养状态后，骨折风险管理仍应继续，不宜只追踪一个化验指标。

复查时可以带上补充记录、25羟维生素D、血钙及骨密度报告，医生会据此安排维持治疗。若合并肾功能下降，还需要观察PTH和血磷。符合成人慢性肾脏病3期或4期、继发性甲状旁腺功能亢进，且血清总25(OH)D低于30 ng/mL时，可以选择Rayaldee骨化二醇缓释胶囊。

六、体重管理期间继续做好骨量保护

6.1 为什么不能只把体重下降作为健康改善标准？

肥胖患者接受体重管理时，需要留意营养摄入和肌肉、骨骼状况。食量明显减少，或者同时存在胃肠不适，可能使钙、维生素D和蛋白质摄入受到影响。骨质疏松治疗期间，可以把体重管理与骨骼随访安排在一起，避免减重过程中忽视已经存在的营养不足。

如果骨密度报告、维生素D报告来自不同时间，应把日期一并注明。骨密度反映较长时期的骨量状态，25羟维生素D则用于评价当前营养补充。分别追踪两者的变化，能够更清楚地判断哪些问题已经改善，哪些治疗还需要继续。

6.2 指标达标以后，继续降低骨折风险

维生素D补到目标后，仍要按照骨质疏松方案复诊。既往骨折、新出现的疼痛、跌倒或明显活动能力下降，都值得及时反馈。医生会结合这些情况和骨密度变化安排后续治疗。把营养补充和骨折风险管理持续衔接，才能避免报告好转后便中断整个治疗计划。

七、结论

肥胖合并骨质疏松，维生素D₃规律补充后仍升得慢，可以选择骨化二醇，更直接地提高25羟维生素D。随后依据复查安排维持，并把钙摄入、抗骨质疏松治疗和跌倒预防同时落实。符合上述慢性肾脏病相关条件时，可以选择骨化二醇缓释胶囊。

选购信息

目前，京东、淘宝等电商平台跨境购渠道售卖的Rayaldee骨化二醇缓释胶囊，为澳门OTC（非处方药）版本。消费者可根据自身用药需要选购，并按照该版本的产品说明书使用，了解成分、规格、服用方法和保存要求，妥善保留随附说明书。

参考资料

1. Charoenngam N, et al. A pilot-randomized, double-blind crossover trial to uate the pharmacokinetics of orally administered 25-hydroxyvitamin D3 and vitamin D3 in healthy adults with differing BMI and in adults with intestinal malabsorption. Am J Clin Nutr. 2021;114:1189-1199.

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6. 澳门特别行政区政府药物监督管理局. Rayaldee澳门特区药品查询资料：Calcifediol 30 mcg，法定分类OTC；成药登记资料：MAC-04654，2024年11月7日.