如何预防脑梗死卒中一级预防指南

2014-12-07 10:07阅读:40691

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  近日,Stroke杂志上,发表了最新版AHA/ASA(美国心脏协会/美国卒中协会)卒中一级预防指南,旨在为首次卒中的有效预防,提供广泛而又及时的循证性建议。而本文将对这些循证性建议,进行一一阐述,具体如下:

  在美国,每年有近795000人罹患卒中,其中约610000名患者为首次发作。目前,卒中在美国,被列为第四大致死性原因。全球范围来看,过去40年间,高收入国家,卒中发病率下降42%,但在中低收入国家,卒中发病率增加幅度超过100%。现如今,中低收入国家卒中发病率,远超发达国家。

  另外,卒中是导致功能性障碍的主要原因,它不仅改变了患者的生活,还给家庭成员以及看护着的生活带来影响。尽管,目前可以通过再灌注疗法等,治疗急性缺血性卒中患者;但有效的预防措施,仍是降低卒中负担的最佳方式。鉴于超过76%的卒中为首次发作,可知卒中的一级预防尤为重要。因此,本文总结了已经明确的,以及新发现的卒中风险因素,对询证性建议进行归类与阐述。

  一、首次卒中风险的评估(建议)

  使用卒中风险评估工具(如AHA/ACC

  CV风险计算工具),是合理的;因为这些工具有助于鉴定能够从治疗性干预手段中获益的患者,以及不能通过单一风险因素治疗的患者。这些计算工具,能够提醒临床医生与患者可能存在的风险,但治疗决策的制定,需要考虑患者整体风险。(IIa类推荐;证据等级B级)

  二、不可干预的风险因素(年龄、性别、低出生体重、种族、遗传因素)--建议

  1、询问家族史,有助于识别卒中风险增高的患者;(IIa类推荐;证据等级A级)

  2、对于少见遗传病因的卒中患者,可以考虑推荐进行遗传咨询;(IIb类推荐;证据等级C级)

  3、 Fabry病可以考虑酶替代疗法,但其并未显示出降低卒中风险的作用,同时效果未知;(IIb类推荐;证据等级C级)

  4、超过2名1级亲属罹患蛛网膜下腔出血(SAH)或颅内动脉瘤的患者,进行未破裂颅内动脉瘤的非侵入性筛查是合理的(IIb类推荐;证据等级C级)

  5、对于超过1名亲属罹患常染色体显性多囊肾病(AKDPD)伴SAH,或超过1名亲属罹患AKDPD伴颅内动脉瘤的AKDPD患者,应该考虑进行未破裂颅内动脉瘤的非侵入性筛查;(IIb类推荐;证据等级C级)

  6、对于颈部纤维肌性发育不良的患者,可以考虑进行未破裂颅内动脉瘤的非侵入性筛查;(IIb类推荐;证据等级C级)

  7、当开始治疗时,应该考虑维生素 K 拮抗剂的药理学剂量;(IIb类推荐、证据等级C级)

  8、对于不超过1名亲属罹患SAH或颅内动脉瘤的患者,不建议进行未破裂颅内动脉瘤的非侵入性筛查;(III类推荐;证据等级C级)

  9、对于常染色体显性遗传性多囊肾病或Ehlers-Danlos

  IV型突变携带者,不建议进行未破裂颅内动脉瘤的非侵入性筛查;(III类推荐;证据等级C级)

  10、不建议为预防首次卒中,而对常规人群进行遗传学筛查;(III类推荐;证据等级C级)

  11、当考虑使用他汀治疗时,不建议通过遗传学筛查肌病风险;(III类推荐;证据等级C级)

  三、详细记录的可以干预的风险因素(建议)

  (一)缺乏体育活动:

  1、建议进行体育活动,因为它与卒中风险的降低相关;(I类推荐;证据等级B级)

  2、健康成人,每周至少应该进行3-4次,每次至少持续40分钟的中等程度/高强度的有氧运动;(I类推荐;证据等级B级)

  (二)血脂异常:

  1、2013年“ACC/AHA控制血液胆固醇降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)风险指南”中提到,对于具有10年心血管事件风险的患者,除改变生活方式外,HMG

  辅酶A 还原酶抑制剂(他汀)类药物,被建议用于缺血性卒中的一级预防;(I类推荐;证据等级A级)

  2、对于高密度脂蛋白(HDL)胆固醇降低或脂蛋白(a)升高的患者,可以考虑烟酸治疗,但它对这些患者缺血性卒中的预防效果尚未明确。烟酸能够增加肌病风险,应谨慎使用;(IIb类推荐;证据等级B级)

  3、纤维酸衍生物可以考虑用于高甘油三酯血症患者的治疗,但其预防缺血性卒中的效果尚未明确;(IIb类推荐;证据等级C级)

  4、除他汀外的其他降脂疗法,如纤维酸衍生物、胆汁酸螯合剂、烟酸和依泽替米贝,可以考虑用于无法耐受他汀的患者,但是它们预防卒中的效果尚未证实;(IIb类推荐;证据等级C级)

  (三)饮食与营养:

  1、正如《美国饮食指南》所提到的建议,应该降低钠摄入、增加钾摄入以降低血压(Ⅰ类推荐;证据等级A 级)

  2、推荐DASH饮食(强调水果、蔬菜和低脂乳制品的摄入,并减少饱和脂肪酸),降低血压;(Ⅰ类推荐;证据等级A 级)

  3、富含水果与蔬菜的饮食有益(增加钾的摄入),有可能降低卒中风险;(Ⅰ类推荐;证据等级B级)

  4、富含坚果的地中海饮食,有可能降低卒中风险;(IIa类推荐;证据等级B级)

  (四)高血压:

  1、建议进行血压的常规筛查,并通过改变生活方式、药物治疗等手段对高血压患者进行合适的治疗;(Ⅰ类推荐;证据等级A 级)

  2、对高血压前期(收缩压120-139mmHg/舒张压80-89mmHg)患者,建议每年进行高血压的筛查并促进健康生活方式;(Ⅰ类推荐;证据等级A

  级)

  3、高血压患者需要进行降压治疗,目标血压应低于140/90mmHg;(Ⅰ类推荐;证据等级A 级)

  4、相比于其它因素,成功降压对于卒中风险的降低更加重要,并且应该进行个体化治疗;(Ⅰ类推荐;证据等级A 级)

  5、建议进行血压的自我测量与自我监测,从而改善血压的控制;(Ⅰ类推荐;证据等级A 级)

  (五)肥胖与脂肪分布:

  1、对于超重(BMI:25-29kg/m2)与肥胖(BMI>30kmg/m2)的个体,建议减轻体重从而降低血压;(Ⅰ类推荐;证据等级A

  级)

  2、对于超重与肥胖个体,建议减轻体重从而降低卒中风险;(Ⅰ类推荐;证据等级B级)

  (六)糖尿病:

  1、对于1型、2型糖尿病患者,建议控制血压,与AHA/ACC/CDC高血压管理声明的目标一致,即<140/90mmHg;(Ⅰ类推荐;证据等级A

  级)

  2、对于糖尿病患者,尤其伴其它风险的患者来说,建议使用他汀类治疗,从而降低首次卒中风险;(Ⅰ类推荐;证据等级A 级)

  3、对于10年心血管风险因素较低的糖尿病患者来说,阿司匹林预防首次卒中的效果未知(IIb类推荐;证据等级B 级)

  4、使用他汀治疗的糖尿病患者,联用贝特类药物,对卒中风险的降低无益;(III类推荐;证据等级B 级)

  (七)吸烟:

  1、建议通过咨询,联合烟碱、安非他酮或伐尼克兰的替代治疗,辅助吸烟者戒烟;(Ⅰ类推荐;证据等级A 级)

  2、建议无吸烟史的患者不要吸烟,因为基于流行病学研究显示,吸烟与缺血性卒中和蛛网膜下腔出血间具有相关性;(Ⅰ类推荐;证据等级B级)

  3、社区或全州范围的戒烟是合理的,为了降低卒中以及心梗的风险;(IIa推荐;证据等级B级)

  (八)房颤/AF:

  1、CHA2DS2-VASc

  评分≥2分的瓣膜性房颤患者,罹患卒中的风险较高,而出血性并发症风险较低;建议长期进行口服华法林的抗凝治疗,并且目标INR为2.0-3.0;(Ⅰ类推荐;证据等级A

  级)

  2、对于CHA2DS2-VASc

  评分≥2分的非瓣膜性房颤患者,罹患出血性并发症的风险较低,推荐口服抗凝剂治疗(Ⅰ类推荐)。选择包括华法林(INR:2.0-3.0)(证据等级A级),达比加群酯(证据等级B级),阿哌沙班(证据等级B级),利伐沙班(证据等级B级)。依据患者风险因素(尤其具有颅内出血风险的患者)、费用、耐受性、患者喜好、药物间潜在相互作用等,进行抗血栓药物的个体化选择。

  3、在初级看护机构,对>65岁的患者,应主动进行AF的筛查,把脉以及随后的心电图能够发挥作用;(IIa类推荐;证据等级B级)

  4、对于CHA2DS2-VASc评分为0分的非瓣膜性房颤患者,忽略抗栓治疗是合理的;(IIa类推荐;证据等级B级)

  5、对于CHA2DS2-VASc评分为1分的非瓣膜性房颤患者,罹患出血性并发症的风险较低,可以考虑抗凝或阿司匹林治疗(IIb类推荐,证据等级C级)。另外,根据患者风险因素(尤其是具有颅内出血的患者)、花费、耐受性、患者喜好、药物间潜在相互作用等,而进行个体化抗栓药物的选择。

  6、对于不适宜抗凝的高危AF患者,可以考虑进行左心耳封堵术;(IIb类推荐;证据等级B级)

  (九)其它心脏问题:

  1、对于二尖瓣狭窄伴栓塞事件的患者,建议进行抗凝治疗;(I类推荐;证据等级B级)

  2、对于二尖瓣狭窄并左心房血栓的患者,建议进行抗凝治疗;(I类推荐;证据等级B级)

  3、华法林(目标INR:2.0-3.0)以及低剂量阿司匹林,推荐用于主动脉瓣膜置换术(双叶机械瓣)患者(I类推荐;证据等级B级);华法林(目标INR:2.5-3.5)与低剂量阿司匹林推荐用于主动脉置换术(机械瓣)以及风险因素患者(I类推荐;证据等级B级);华法林(目标INR:2.5-3.5)以及低剂量阿司匹林推荐用于二尖瓣置换术(机械瓣)患者(I类推荐;证据等级B级)。风险因素包括:AF、血栓栓塞事件、左心室功能不全、高凝状态

  4、心房粘液瘤患者,推荐进行手术切除治疗(I类推荐;证据等级C级)

  5、推荐使用外科手术治疗>1cm或出现移动的弹力纤维瘤,即使无症状;(I类推荐;证据等级C级)

  6、阿司匹林用于的主动脉瓣或二尖瓣置换术(生物合成瓣),是合理的;(IIa类推荐;证据等级B级)

  7、主动脉瓣或二尖瓣置换术(生物合成瓣)后头3个月,华法林治疗实现INR:2.0-3.0是合理的;(IIa类推荐;证据等级C级)

  8、对于没有房颤或血栓栓塞病史的心衰患者,抗凝或抗血小板药物是合理的;(IIa类推荐;证据等级A级)

  9、急性ST段抬高型心肌梗死及无症状的左心室附壁血栓患者,进行维生素K拮抗剂治疗是合理的;(IIa类推荐;证据等级C级)

  10、超声心动图显示,左房径≥55mm及严重二尖瓣狭窄的无症状患者,可以考虑抗凝治疗;(IIb类推荐;证据等级B级)

  11、对于超声心电图显示重度二尖瓣狭窄、左心房增大的患者,可以考虑进行抗凝治疗;(IIb类推荐;证据等级C级)

  12、对于急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)合并前尖壁失运动或反向运动的患者,可以考虑进行抗凝治疗;(IIb类推荐;证据等级C级)

  13、卵圆孔未闭(PFO)患者不推荐使用抗凝治疗,作为卒中的一级预防;(III类推荐;证据等级C级)

  (十)无症状性颈动脉狭窄:

  1、无症状性颈动脉狭窄患者应该遵循医嘱,每日服用阿司匹林或他汀类药物。患者应该筛查其它可治疗的卒中风险因素,进行合适的治疗并改变生活方式;(I类推荐;证据等级C级)

  2、行颈动脉内膜剥脱术(CEA)的患者,围手术期与手术后建议服用阿司匹林,有禁忌症除外;(I类推荐;证据等级C级)

  3、对颈内动脉狭窄>70%的无症状患者来说,如果围手术期卒中、心梗、死亡风险很低(<3%),考虑进行CEA是合理的。然而疗效尚未确定;(IIa类推荐;证据等级A级)

  4、动脉粥样硬化狭窄>50%的患者,每年由技术专家进行超声多普勒检查是合理的,用于评估疾病的进展或消退,以及对治疗反应;(IIa类推荐;证据等级C级)

  5、对于高选择性无症状颈动脉狭窄的患者(血管造影狭窄率≥60%,超声多普勒狭窄率≥70%),可以考虑预防性颈动脉支架置入术(CAS),但是它的疗效尚未明确;(IIa类推荐;证据等级B级)

  6、对于颈动脉血管重建术并发症风险较高的无症状患者,血管重建术的效果尚未明确(IIb类推荐;证据等级B级)

  7、不推荐对低危人群,进行无症状性颈动脉狭窄的筛查;(III类推荐;证据等级C级)

  (十一)镰状细胞病/SCD

  1、儿童SCD患者,在2岁以后建议进行超声多普勒筛查(TCD),并每年重复直至16岁;(I类推荐;证据等级B级)

  2、对于风险增高的儿童来说,输血治疗(血红蛋白S,降至30%以下)能够有效降低卒中风险;(I类推荐;证据等级B级)

  3、尽管尚未确定最佳的筛查间隔,但年幼儿童和边界性异常 TCD 流速者进行更频繁的

  筛查,从而鉴定出需要干预的高危TCD 指征是合理的(IIa类推荐;证据等级B 级)

  4、即使对于TCD流速恢复正常的患者,持续进行输血可能是合理的;(IIa类推荐;证据等级B 级)

  5、对于无法或不愿意进行定期红细胞输注治疗的高危卒中儿童,考虑羟基脲或骨髓移植可能是合理的;(IIb类推荐;证据等级B 级)

  6、目前, MRI 和MRA筛查需要使用输血作为卒中一级预防手段的儿童的标准尚未确立,因此,不建议它们取代TCD;(III类推荐;证据等级B

  级)。

  四、尚未充分确定的,潜在可以干预的风险因素(建议)

  (一)偏头痛:

  1、对于女性先兆性偏头痛患者,强烈建议戒烟(I类推荐;证据等级B 级)

  2、替代口服避孕药(OCs)疗法(尤其含有雌激素),可以考虑用于先兆性偏头痛女性(IIb类推荐;证据等级B 级证据)

  3、降低偏头痛频率的治疗,可能是合理降低卒中风险的方法;(IIb类推荐;证据等级C 级证据)

  4、卵圆孔未闭封堵术,不推荐用于偏头痛患者卒中的预防;(III类推荐,证据等级B级)

  (二)代谢综合征:

  推荐用于代谢综合征管理的方法,包括:生活方式(如锻炼、适当减少体重、合理饮食)、药物疗法(降压药、降脂药、控制血糖和抗血小板治疗等),在本指南的其它部分被提到;(请参阅每个部分的具体推荐类别与证据等级)

  (三)饮酒:

  1、根据2004年美国预防服务工作组更新的建议,重度饮酒者,应减少饮酒或戒酒;(I类推荐;证据等级A级)

  2、对于饮酒者,男性每日饮用≤2 杯、非妊娠女性每日≤1 杯,可能是合理的;(IIb类推荐;证据等级B级)

  (四)药物滥用:

  与卒中相关的药物滥用者(包括:可卡因、安非他命、阿拉伯茶)转介至合适治疗项目,是合理的(Ⅱa 类推荐;证据等级C 级)

  (五)睡眠呼吸紊乱:

  1、因为睡眠呼吸紊乱与卒中风险相关,建议通过详细询问病史,筛查睡眠呼吸暂停;(IIb 类推荐;证据等级C 级)

  2、通过治疗睡眠呼吸暂停,降低卒中风险是合理的,尽管其预防一级卒中的效果尚未确定;(IIb 类推荐;证据等级C 级)

  (六)高同型半胱氨酸血症:

  复合维生素B、吡多辛(维生素B6)、钴胺素(维生素B12)和叶酸,可以考虑用于高同型半胱氨酸血症患者缺血性卒中事件的预防,但是它的效果尚未证实(IIb

  类推荐;证据等级B级)

  (七)脂蛋白(a)升高/LP(a)

  1、对于高LP(a)的患者,使用烟酸,降低LP(a)从而预防缺血性卒中,可能是合理的,但是烟酸的效果尚未证实;(IIb 类推荐;证据等级B级)

  2、使用LP(a)预测卒中风险的临床收益,尚未确定;(IIb 类推荐;证据等级B级)

  (八)高凝状态:

  1、使用遗传学筛查手段,检测遗传性高凝状态,从而预防首次卒中的效果,尚未确立;(IIb 类推荐;证据等级C级)

  2、无症状性遗传性或获得性易栓症患者通过特异治疗,预防首次卒中的效果,尚未明确;(IIb 类推荐;证据等级C级)

  3、抗磷脂抗体持续阳性者,不推荐使用低剂量阿司匹林(81mg/d),进行首次卒中预防;(III 类推荐;证据等级B级)

  (九)炎症与感染:

  1、慢性炎症(类风湿性关节炎或系统性红斑狼疮)患者,应该考虑卒中风险的升高(I类推荐;证据等级B级)

  2、每年接种流感疫苗,能够有效降低高危卒中患者,罹患卒中的风险;(IIa类推荐;证据等级B级)

  3、在没有心血管疾病患者中,可以考虑使用炎症标志物如血清高敏C-反应蛋白(hs-CRP)或脂蛋白相关磷脂酶A2鉴定卒中风险的增加,尽管在常规临床工作中,它们的效果尚未明确;(IIb类推荐;证据等级B级)

  4、可以考虑用他汀类药物,治疗hs-CRP>2.0mg/dL的患者,从而降低卒中风险;(IIb类推荐;证据等级B级)

  5、不推荐使用抗生素治疗慢性感染,作为卒中预防方法之一;(III类推荐;证据等级A级)

  五、抗血小板药物与阿司匹林:

  1、使用阿司匹林预防心血管疾病(包括卒中,但不对其特异)是合理的,对于高风险的患者(10年风险>10%),其收益远超过治疗相关的风险;(IIa类推荐;证据等级A级)

  2、阿司匹林(81mg/天或100mg・隔日)可以用于女性首次卒中的预防,包括糖尿病患者,其收益远超过风险;(IIa类推荐;证据等级B级)

  3、阿司匹林可以考虑用于慢性肾病患者,首次卒中的预防(肾小球率过滤<45ml/min/1.732m2)(IIb类推荐;证据等级C级)。这一建议并不适用于严重肾病(4、5期,肾小球率过滤<30ml/min/1.732m2)

  4、西洛他唑用于外周动脉疾病患者,首次卒中的预防可能是合理的;(IIb类推荐;证据等级B级)

  5、对于低危个体首次卒中的预防,阿司匹林没有效果(III类推荐;证据等级A级)

  6、对于糖尿病但缺少其它高危因素患者首次卒中的预防,阿司匹林没有效果(III类推荐;证据等级A级)

  7、对于糖尿病伴无症状性(踝臂压力指数≤0.99)外周动脉疾病的患者首次卒中的预防,阿司匹林没有效果;(III类推荐;证据等级B级)

  8、其它特殊情况下(如AF、颈动脉狭窄等),阿司匹林的使用情况,已经在本文的相关部分讨论过;

  9、由于缺少相关临床试验,除阿司匹林与西洛他唑外的抗血小板药物,不建议用于首次卒中的预防;(III类推荐;证据等级C级)

  六、急诊室内卒中的一级预防

  1、建议在急诊室展开戒烟计划和干预;(I类推荐;证据等级B级)

  2、建议在急诊室,进行AF的鉴定与抗凝评估;(I类推荐;证据等级B级)

  3、对急诊室内患者进行高血压的筛查,是合理的;(IIa类推荐;证据等级C级)

  4、当发现患者有药物或酒精滥用问题,将其转介到合适治疗程序内是合理的;(IIa类推荐;证据等级C级)

  5、在急诊室环境内,进行糖尿病、生活方式(肥胖、酒精/药物滥用、久坐方式)的筛查、简单干预与治疗等手段的有效性,尚未明确;(IIb类推荐;证据等级C级)

  七、预防性卫生服务

  通过合适方案的实施,对具有罹患卒中风险的患者进行系统性鉴定与治疗,是合理的(IIa类推荐;证据等级A级)。

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