静脉血栓栓塞症的介入治疗

2013-01-12 12:02阅读:

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  下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是血液在下肢深静脉内不正常凝结引起的疾病,血液回流受阻,出现下肢肿胀、疼痛、功能障碍。血栓脱落可引起肺栓塞(PE)。DVT和PE合称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE),DVT如在急性早期未得到有效治疗,血栓机化,常遗留静脉功能不全,称为血栓后综合征(PTS)。

  一、下肢深静脉血栓形成介入治疗

  一、DVT的病理分型

  1、按部位分:(1)周围型:股浅静脉下段以下的深静脉血栓形成;(2)中央型:髂股静脉血栓形成;(3)混合型:全下肢深静脉血栓形成。

  按严重程度分:(1)常见型DVT;(2)重症DVT:1股青肿:下肢深静脉严重淤血;2股白肿:伴动脉痉挛持续存在。

  二、DVT的临床分期

  临床上DVT分为(1)急性期:发病后14 d以内;(2)亚急性期:发病15~28 d;(3)慢性期:发病28 d以后;(4)后遗症期:出现PTS症状;(5)慢性期或后遗症期急性发作:在慢性期或后遗症期,再次发作。

  目前,介入治疗DVT的方法主要有:经导管溶栓治疗,机械性血栓清除术,球囊血管成形(PTA)及支架置入术。

  对DVT实施介入治疗宜从安全性、时效性、综合性和长期性四方面考虑。(1)安全性:对长段急性血栓介入治疗前置入腔静脉滤器可有效预防肺动脉栓塞。采用机械性血栓清除和(或)经导管药物溶栓,可明显降低抗凝剂和溶栓剂的用量,减少内脏出血并发症。(2)时效性:急性DVT一旦明确诊断,宜尽快作介入处理,以缩短病程,提高管腔完全再通比率,避免或减少静脉瓣膜粘连,降低瓣膜功能不全、血栓复发的发生率,尽量阻止病程进入慢性期和后遗症期。(3)综合性:对DVT常采用几种介入方法综合治疗,如对急性血栓在经导管溶栓的基础上,可采用导管抽吸、机械消融等介入性血栓清除;对伴有髂静脉受压综合征或伴有髂静脉闭塞的DVT者,可结合使用PTA和支架置入术,以迅速恢复血流,提高介入治疗的疗效。(4)长期性:在综合性介入治疗后,宜继续抗凝6个月以上,定期随访、复查,以减少DVT的复发。

  适应证和禁忌证

  一、经导管溶栓治疗

  1、适应证:(1)急性期DVT;(2)亚急性期DVT;(3)DVT慢性期或后遗症期急性发作。

  2、禁忌证:(1)3个月内有脑出血和(或)手术史、1个月内有消化道及其他内脏出血者和(或)手术史;(2)患肢伴有较严重感染;(3)急性期髂-股静脉或全下肢深静脉血栓形成,血管腔内有大量游离血栓而未行下腔静脉滤器置入术者;(4)难治性高血压(血压>180/110 mm Hg);(5)75岁以上患者慎重选择。

  二、机械性血栓清除术

  机械性血栓清除术包括使用大腔导管抽吸、利用血栓消融装置清除血栓。

  1、适应证:(1)急性期DVT;(2)亚急性期髂股静脉血栓。

  2、禁忌证:(1)慢性期DVT;(2)后遗症期DVT;(3)膝下深静脉血栓。

  三、PTA和支架置入术

  1、适应证:(1)不伴有急性血栓的髂股静脉重度受压(Cockett综合征或May-Thurner综合征);(2)经导管溶栓、血栓清除术后遗留的髂静脉重度狭窄和闭塞;(3)股静脉形态、血流正常时的股总静脉重度狭窄;(4)慢性期短段股静脉重度狭窄(推荐作单纯性PTA)。

  2、禁忌证:(1)股静脉长段狭窄、闭塞;(2)股静脉机化再通不全;(3)髂股静脉长段急性期血栓而又未置入下腔静脉滤器者。

  术前准备

  1、体检:观察、测量并记录双下肢和会阴部及腹股沟部肤色、浅静脉显露情况和血液回流方向、肤温及肢体周径。

  2、实验室检查:血浆D-二聚体测定;凝血功能测定:检测凝血酶原时间(PT)和国际标准化比值(INR)、纤维蛋白原(FIB)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)。

  3、Doppler超声检查诊断DVT的敏感性和特异性较高,结合加压超声显像,可作为DVT的筛选和动态监测。

  4、顺行性静脉造影:目前仍是诊断DVT的“金标准”。使用留置针经足背静脉或大隐静脉穿刺,通过提高对比剂注入速率,可提高髂静脉血栓的检出率。

  5、下肢静脉CTA:多排螺旋CT血管造影(MSCTA)在检出DVT的同时,可评估髂静脉受压的情况。

  6、下肢静脉MRA:高场MRA可评估血栓形成的时间(栓龄),也可评估髂静脉受压情况。

  以上第4~6项可视具体情况选择使用。

  7、抗凝治疗:常用低分子肝素和华法林,也可应用普通肝素和华法林。

  操作步骤

  一、经导管溶栓治疗

  溶栓剂一般选用尿激酶,常用剂量为20~100 万U/d。保留导管通常不超过7 d。

  1、顺行溶栓:(1)经患侧N静脉穿刺插管至髂股静脉,保留导管进行溶栓;(2)经患侧股静脉穿刺插管至髂静脉并保留导管进行溶栓。

  2、逆行溶栓:(1)经健侧股静脉插管至患侧髂股静脉,保留导管进行溶栓。(2)经颈内静脉插管至患侧髂股静脉,保留导管进行溶栓。

  3、经动脉留管顺行溶栓:(1)经健侧股动脉插管至患侧髂股动脉内,保留导管进行溶栓。(2)经患侧股动脉顺行插管至同侧股动脉远端留管溶栓。

  对局限于股静脉中、上段的急性血栓,推荐经N静脉穿刺,行顺行溶栓;对全下肢深静脉急性血栓形成,推荐行逆行溶栓或经动脉留管顺行溶栓。

  二、机械性血栓清除术

  1、经导管抽吸:使用8~12 F导管鞘和导引管,沿导丝插至血栓处,以50 ml或30 ml注射器反复抽吸。

  2、血栓消融器清除血栓:置入7~8 F导管鞘,插入4~5 F普通造影导管,注入对比剂了解血栓的位置和范围后,用导丝配合导管穿过血栓。经导管鞘将血栓消融器缓慢插入,在透视监视下推进至近血栓处,启动血栓消融器进行血栓清除。

  三、PTA及支架置入术

  1、PTA:(1)对髂总静脉及髂外静脉上段阻塞,推荐从同侧股静脉穿刺入路。(2)对累及髂外静脉下段、股总静脉及股静脉上段的阻塞,推荐从同侧N静脉穿刺入路。(3)髂静脉成形术推荐使用直径为10~12 mm的球囊导管;股总静脉和股静脉成形术推荐使用直径8~10 mm的球囊导管。(4)推荐使用压力泵充盈球囊,至球囊命名压后维持1~3 min。

  2、支架置入术:(1)髂股静脉支架置入术推荐在球囊血管成形术后进行。(2)髂总静脉及髂外静脉上段支架置入推荐使用直径12~14 mm的自膨式支架。(3)髂外静脉下段及股总静脉支架置入推荐使用10~12 mm的自膨式支架。

  注意事项

  一、经导管溶栓治疗

  1、如股静脉下段及N静脉内存在血栓,一般不宜选择经N静脉穿刺插管溶栓,以避免股N静脉因穿刺插管损伤而导致血栓加重。此时宜选择经健侧股静脉或颈内静脉逆行插管至患肢股N静脉或经动脉插管静脉溶栓。

  2、在全下肢深静脉血栓形成进行动脉插管静脉溶栓时,导管头位置宜根据血栓累及的平面而定。在髂股静脉及下肢深静脉内均有血栓时,导管头置于患侧髂总动脉即可。药物通过髂内动脉和股深动脉时,可作用于髂内静脉、股深静脉及其属支内的血栓获得较好的疗效。

  3、抗凝剂和溶栓剂的用量不宜过大,以避免或减少出血并发症。定时检测凝血功能,有助于合理调整药物用量。少数情况下,患者凝血功能检测结果与临床表现并一致,患者已经出现血尿或便血,但凝血功能检测仍可在正常范围内。这时应根据临床具体情况及时调整抗凝、溶栓药物的用量。

  4、经导管溶栓治疗下肢深静脉血栓仅为综合性介入治疗中的一种方法。对髂股静脉内的急性血栓尽早结合采用机械性血栓清除术常可明显提高疗效、缩短病程。

  二、机械性血栓清除术

  1、血栓抽吸术:(1)抽吸过程中必须保持较恒定的负压,以尽量减少栓子脱落的几率。(2)血栓抽吸术常造成失血,应严格控制失血量,每次不应超过200 ml。(3)下肢深静脉血栓形成者拟行血栓抽吸术时,推荐预先置入下腔静脉滤过器,以防止发生肺动脉栓塞。(4)对血栓抽吸术后残余管腔狭窄>30%者,尤其是髂静脉,可考虑结合使用其他介入治疗方法。(5)血栓抽吸术须与抗凝、溶栓治疗相结合,可以提高疗效、减少血栓复发。

  2、血栓消融器血栓清除术:下肢深静脉血栓形成行血栓消融器清除术前,可根据情况放置下腔静脉滤器以防止致死性肺栓塞发生。

  三、PTA及支架置入术

  1、DVT经导管溶栓、机械性血栓消融术或球囊血管成形术后管腔通畅、管壁光滑、腔内对比剂密度均匀、无明显残留狭窄时,可不行支架置入术。

  2、支架置入通常位于髂静脉和股总静脉内,股浅静脉中下段瓣膜较多,不宜置入支架,以防止静脉功能不全的发生。跨关节支架须谨慎选用。

  3、置入支架的直径应大于邻近正常静脉管径1~2 mm,长度应足以完全覆盖狭窄段。当病变累及髂总静脉汇合处时,支架近心端宜伸入下腔静脉内3 mm左右;长段病变应尽可能使用长支架,减少重叠。

  4、支架置入术中应维持足量的肝素化。

  术后处理

  1、在行介入性溶栓治疗期间和介入性血栓清除术、PTA及支架置入术后,患肢宜水平位抬高30 cm或20°,以利于患肢血液回流和肿胀的消退。

  2、静脉或动脉内保留导管溶栓后2~3 d,患者可出现轻度发热。发热的原因可能为血栓溶解所致,也可能为保留的导管本身带有致热源,也可能两种因素兼有。

  3、注意检查和治疗其他可能引起患者高凝状态的疾病,如某些恶性肿瘤、结缔组织疾病与抗磷脂血栓形成综合征、易栓症等。

  4、髂股静脉支架置入后口服抗凝剂至少6个月。如发现支架内再狭窄或闭塞且患者出现下肢肿胀等症状,宜及时再次行支架内介入治疗。

  并发症防治

  1、出血和溶血:在抗凝溶栓过程中,要密切观察皮下、黏膜及内脏出血征象。如果患者出现神经系统症状,应首先考虑脑出血可能,须立即停用抗凝、溶栓药物,推荐行急诊头颅CT检查明确诊断。如有出血,可加用止血药物治疗。对出血量大者,可行穿刺引流或手术减压和血肿清除。。

  2、血管壁损伤:导管、导丝、血栓清除器械及球囊均可造成血管壁损伤。如造影发现组织间隙有对比剂滞留或弥散,可确定为血管壁损伤或破裂。在导管导丝探寻通过狭窄或闭塞的静脉时,宜尽可能使用较为柔软的超滑导丝导引。在普通导管通过长段闭塞后,宜交换成溶栓导管作造影,确认导管是否位于真腔,以保证安全。发现血管壁损伤时,下肢部位可采取体表局部按压止血,髂静脉可采取暂时性球囊封堵,必要时可考虑植入覆膜支架。

  3、残留血栓和血栓复发:溶栓治疗及经导管血栓清除术常难以完全清除静脉腔内血栓。血栓复发多与基础病变造成血液高凝状态、治疗不彻底及治疗中致静脉内膜损伤有关。介入操作术后,宜皮下注射低分子肝素;此后,宜坚持口服抗凝剂半年以上并在凝血功能监测下及时调整抗凝剂的剂量。

  4、PE:在药物溶栓、血栓清除术或PTA过程中,患者如出现呼吸困难、紫绀、胸闷、咳嗽和咯血、休克、血氧饱和度降低等症状,应考虑PE。在介入治疗前,对下腔静脉、髂股静脉内存在新鲜血栓或漂浮性血栓者,置入下腔静脉滤器阻挡脱落的血栓是预防PE的有效方法。对未置入滤器者,宜采用单纯性抗凝治疗而不作溶栓、血栓清除和PTA。一旦发生PE,可视具体情况选择进行综合性介入治疗。

  5、PTA和支架置入术后血管阻塞和再狭窄:在行PTA和支架置入术后,患者下肢肿胀疼痛不减轻或症状复发、加重,应考虑为急性血栓形成。术中及术后抗凝、PTA和支架置入后保留导管局部溶栓治疗可降低急性血栓形成的发生。PTA和支架置入术后推荐长期口服抗凝剂,以降低再狭窄的发生率和程度。

  二、下腔静脉滤器置入术和取出术的临床应用

  下腔静脉滤器(Inferior Vena Cava Filter, IVCF)是为预防下腔静脉系统栓子脱落引起肺动脉栓塞而设计的一种装置。

  肺动脉栓塞的临床表现为突发胸痛、胸闷、呼吸困难与发绀,严重患者可出现休克,其病死率为30%。急性大面积肺动脉栓塞是患者猝死的常见原因之一。在美国,肺动脉栓塞的年发病率为60万例/年,病死率为25%~30%(15~20万)。在我国,随着血栓性疾病和心血管疾病的迅速增加,肺动脉栓塞的发病率亦不断上升。阜外医院连续900例尸体检查资料证实,肺段以上肺动脉栓塞占心血管疾病的11%。

  肺动脉栓塞的栓子75%~90%来源于下肢深静脉和盆腔静脉丛内的血栓。既往为了预防或减少肺动脉栓塞的发生,常用结扎下腔静脉或用缝线在下腔静脉内编织滤过网的方法,以阻挡下腔静脉系统脱落的血栓。最初用于临床的滤器须经静脉切开置入。经过40多年的不断改进,滤器的品种增多,滤过效果提高,明显降低了肺动脉栓塞的发生率。另一方面,由于滤器长期置入而导致的下腔静脉阻塞等并发症亦逐渐引起临床上的关注。目前,滤器一般可分为临时性滤器、永久性滤器、可取出滤器(又称临时永久两用滤器)3类。

  下腔静脉滤器置入的适应证与禁忌证

  一、下腔静脉滤器置入术的适应证

  (一)绝对适应证:

  1、已经发生肺动脉栓塞或下腔、髂股N静脉血栓形成的患者有下述情况之一者:(1)存在抗凝治疗禁忌证者;(2)抗凝治疗过程中发生出血等并发症;(3)充分的抗凝治疗后仍复发肺动脉栓塞和各种原因不能达到充分抗凝者。

  2、肺动脉栓塞,同时存在下肢深静脉血栓形成者。

  3、髂、股静脉或下腔静脉内有游离血栓或大量血栓。

  4、诊断为易栓症且反复发生肺动脉栓塞者。

  5、急性下肢深静脉血栓形成,欲行经导管溶栓和血栓清除者。

  (二)相对适应证

  主要为预防性滤器置入,选择须谨慎。

  1、严重创伤,伴有或可能发生下肢深静脉血栓形成,包括:(1)闭合性颅脑损伤;(2)脊髓损伤;(3)下肢多发性长骨骨折或骨盆骨折等。

  2、临界性心肺功能储备伴有下肢深静脉血栓形成。

  3、慢性肺动脉高压伴高凝血状态。

  4、高危险因素患者,如肢体长期制动、重症监护患者。

  5、老龄、长期卧床伴高凝血状态。

  二、下腔静脉滤器置入术禁忌证

  1、绝对禁忌证:慢性下腔静脉血栓,下腔静脉重度狭窄者。

  2、相对禁忌证:(1)严重的大面积肺动脉栓塞,病情凶险,已生命垂危者;(2)伴有菌血症或毒血症;(3)未成年人;(4)下腔静脉直径超过或等于所备用滤器的最大直径。

  三、下腔静脉滤器取出术适应证

  1、临时性滤器或可取出滤器。

  2、滤器置入后时间未超过说明书所规定的期限。

  3、造影证实N、股、髂静脉和下腔静脉内无游离漂浮的血栓和新鲜血栓或经治疗后上述血管内血栓消失。

  4、预防性置入滤器后,经过其他治疗已不需要滤器保护的患者。

  四、下腔静脉滤器取出术禁忌证

  1、永久性滤器置入后。

  2、可取出滤器置入时间已超过说明书所规定的期限。

  3、造影证实N、股、髂静脉和下腔静脉内仍有游离漂浮的血栓或较多新鲜血栓。

  4、已有肺动脉栓塞或肺动脉栓塞高危患者(如易栓症)。

  术前准备

  1、患肢超声和(或)血管造影检查:了解DVT的范围、程度和性质。必要时作增强CT和CTA检查,以明确肺动脉栓塞情况。

  2、凝血功能和肝肾功能测定:

  3、签署知情同意书:向患者和家属介绍滤器置入术或取出术的指征、操作过程、并发症及其处理,签署手术知情同意书。

  4、准备好手术所需器材和药品:备好下腔静脉滤器和输送装置或滤器取出所需的介入器材。肝素钠注射液(12500 U/支)1~2支,对比剂50~100 ml,溶栓剂如尿激酶20~100万U及各种急救药品。准备并调试好心电监护仪、氧气、吸引器以备用。

  操作步骤

  下腔静脉滤器置入和取出前应详细阅读产品说明书,因不同生产厂家和不同产品操作方法有所不同。

  一、目前常用的下腔静脉滤器

  1、临时性下腔静脉滤器:通常经右侧颈内静脉置入,滤器与留置管相连,留置管的上端与埋在皮下的橄榄状锚索相连。需要取出滤器时,局麻下作小切口分离出锚索,将锚索、留置管和滤器一起撤出即可。

  2、永久性下腔静脉滤器:(1) SNF:可由两侧股静脉、颈内、锁骨下静脉或肘前静脉置入;(2) TEF:可经两侧股静脉、颈内静脉或肘前静脉置入。(3) LP-VTF:可经两侧股静脉置入,也可经右侧颈内静脉或两侧锁骨下静脉置入。

  3、可取出下腔静脉滤器:本类滤器置入后可在规定的时间内取出,也可不取出使其成永久性滤器。(1) GTF:可经两侧股静脉或颈内静脉置入。作为临时性滤器,置入后12 d内可经颈内静脉由专用回收器取出。(2) OEF:OEF的置入方法同TEF,置入后12 d内可经一侧股静脉由鹅颈或其他圈套器结合导引管取出。(3)ZQL型可取出腔静脉滤器:本滤器可经右颈内静脉或两侧股静脉置入,置入方法类似2节Z形支架,置入2周内可经右颈内静脉取出,取出方法同GTF。(4)Aegisy可取出滤器:本滤器可经两侧股静脉置入,置入后2周内可经股静脉取出,取出方法同OEF。

  二、下腔静脉滤器置入步骤

  1、选择入路:下腔静脉滤器一般经健侧股静脉置入,但在双侧髂股静脉均有血栓或下腔静脉内存在血栓时,可从一侧颈内静脉或肘前静脉置入。

  2、下腔静脉造影:所有下腔静脉滤器置入前均须作下腔静脉造影,以了解下腔静脉形态,如下腔静脉管径、有无血管弯曲、腔内血栓、解剖变异(重复下腔静脉、左侧下腔静脉等)等。

  3、确定双肾静脉开口的位置:滤器一般放置于肾静脉开口下缘以下的下腔静脉内,但造影时肾静脉水平或其下4 cm的下腔静脉内存在血栓时,滤器应置放在肾静脉水平之上。

  4、选择滤器:滤器的选择宜根据患者年龄、病程、下腔静脉形态及直径、血栓大小及游离程度而定。年轻患者和新鲜或较短的血栓推荐选用临时性或可取出滤器;长度超过20 cm或全下肢深静脉血栓推荐选用可取出滤器或永久性滤器。

  5、置入操作:先置入滤器输送鞘,然后将滤器经输送鞘缓缓送入,X线透视下反复核对肾静脉位置无误后,缓缓后撤输送鞘直至滤器弹开、释放。

  6、下腔静脉造影复查:置入滤器后,行血管造影复查观察滤器形态、有无倾斜及倾斜角度、滤器顶点与肾静脉之间的距离。对置入的可取出滤器,须仔细观察分析滤器取出钩与下腔静脉壁的距离,如距离>5 mm较为理想,提示取出成功率高。

  三、下腔静脉滤器取出步骤

  1、确定滤器取出途径:可取出滤器须根据滤器取出钩的位置确定是经股静脉还是经颈内静脉取出。

  2、下腔静脉造影:临时性或可取出滤器在取出前均须行下肢静脉和下腔静脉超声或造影,评估滤器取出的风险。如下肢静脉和(或)下腔静脉内仍存在较多游离的血栓,对临时性滤器而言,可适当延长滤器置入的时间,也可考虑替换成可取出滤器或永久性滤器;对可取出滤器,则可考虑放弃取出,使之成为永久性滤器。

  3、取出滤器:对于临时性滤器,直接将与滤器相连的留置管拉出体外即可。对于可取出滤器,须经专用回收鞘、导引管、鹅颈圈套器或三叶形圈套器取出。

  4、检查滤器:观察滤器是否完整、有无折断;滤器内的血栓量及性质,必要时留取标本送病理检查。

  5、下腔静脉造影复查:取出滤器后行血管造影复查观察下腔静脉管壁是否光滑、下腔静脉血流是否通畅、对比剂有无滞留,评估下腔静脉壁有无损伤。

  注意事项

  1、在选择滤器时,应尽量选择临时性或可取出滤器,以降低由于滤器长期置入引起下腔静脉阻塞的概率。

  2、可取出滤器取出前行超声或造影检查,如果发现下腔静脉内仍有较多的新鲜血栓,则应放弃取出滤器的计划,以避免滤器取出术中发生致命性肺动脉栓塞。

  3、可取出滤器置入时间如超过规定的期限,一般不宜取出,以避免取出困难、撕脱覆盖滤器的新生内皮而导致的下腔静脉内膜损伤。

  4、可取出滤器的取出钩如嵌顿在下腔静脉内膜内,取出滤器非常困难。术前造影评估尤显重要,必要时可作多角度下腔静脉造影。

  5、任何情况下均不应强行拽出滤器,以避免下腔静脉管壁撕裂伤而导致大出血。

  术后处理

  1、下腔静脉滤器置入后,宜进行抗凝、溶栓、机械性血栓清除等综合性治疗。这一方面可缩短病程、提高治疗成功率,另一方面也可防止或减少下腔静脉阻塞的发生。

  2、对已经发生肺动脉栓塞的患者,在置入下腔静脉滤器后,应对肺动脉栓塞进行积极治疗,以期开通肺动脉,缓解患者症状,防止肺动脉高压和肺源性心脏病的发生。

  3、对永久性滤器置入(含可取出滤器未取出)者,如无抗凝禁忌,推荐长期口服抗凝剂如华法林钠片,定期复查凝血功能并调整华法林用量,使INR值维持在2、0~3、0之间。

  4、应分别在滤器置入后1、3、6个月时各随访一次,拍摄腹部X线平片,并在滤器置入6个月时做顺流性下腔静脉造影和(或)超声检查,之后每年随访1次。随访主要观察内容为滤器形态、位置及下腔静脉血流状况。

  并发症及其防治

  一、下腔静脉阻塞

  常发生在大量血栓脱落陷入滤器时,也可能为滤器引发的下腔静脉血栓形成、下腔静脉血流回流受阻,临床表现为下腔静脉阻塞综合征。对于高凝状态的患者,滤器置入后需加强抗凝。对有症状的下腔静脉阻塞的处理方法同下肢深静脉血栓形成的介入治疗。

  二、肺动脉栓塞再发

  肺动脉栓塞再发可以发生在滤器置入后的任何时间,大多数情况是由于患者高凝状态持续存在、滤器顶部的血栓脱落、滤器变形或倾斜导致滤过效果下降所致。坚持抗凝可能会避免或减少肺动脉栓塞再发的概率。肺动脉栓塞再发的处理方法同肺动脉栓塞的治疗。

  三、滤器移位

  滤器向下移位时,大多无临床意义。移位至髂静脉或误放于髂静脉的滤器偶尔可引起髂静脉阻塞。滤器移位至右心时,可引起严重心律失常。熟悉各种滤器的性能、适用腔静脉最大径,有助于减少滤器移位的发生。发现可引起临床症状的滤器移位时,可采用介入方法将滤器取出或重新调整位置,如无效,则需经外科手术取出。

  四、滤器折断

  滤器折断较少见。若滤器折断后不会引起构件脱落与游走、滤器位置稳定、不会出现刺破血管等其他并发症时,可在规范抗凝前提下严密定期观察;否则,应设法经介入或外科手术将滤器取出。

  五、滤器支脚穿透血管壁

  这种情况常因腹主动脉搏动所致。慢性下腔静脉壁穿孔一般不会引起大出血,常无需处理;伴腹膜后出血时,可视出血程度分别予以保守或外科手术治疗;如引起腹主动脉穿孔、肠壁损伤时,通常需外科手术治疗。

  疗效评价

  评价下腔静脉滤器置入效果的指标是肺动脉栓塞的发生率。一般认为,置入下腔静脉滤器后肺动脉栓塞的发生率约为2~5。因大多数滤器置入后的肺动脉栓塞没有症状且较难诊断。所以,滤器置入后肺动脉栓塞发生率实际上要高于此值。

  下腔静脉滤器置入术、回收及深静脉血栓的综合治疗我院开展85例,成功85例,无1例患者出现急性肺动脉栓塞。下腔静脉滤器置入术具有微创、手术风险小,患者可以耐受等特点。术后配合静脉溶栓,对于急性血栓患者患肢肿胀可以迅速消失。

  目前省内部分有条件的医院已开展下腔静脉滤器置入术,但能再回收滤器的几乎没有,同时我科在下腔静脉滤器置入术后,能立即行经导管溶栓、导管抽吸、机械消融等介入性血栓清除等措施;对伴有髂静脉受压综合征或伴有髂静脉闭塞的DVT者,结合使用PTA和支架置入术,迅速恢复血流,待时机成熟时回收滤器。通过对85例病人的综合治疗取得良好效果。

  小结

  尽管下腔静脉滤器置入的适应证至今仍有争论,但滤器可降低肺动脉栓塞发生率已得到公认。推荐尽量使用临时性滤器和可取出滤器,以降低由于滤器长期置入而导致的相关并发症。应根据不同情况和目的合理选择使用滤器。

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2016/01/11阅读(33905)

如何治疗静脉血栓栓塞疾病?

  1、VTE的抗凝治疗——早期、足量、足程是关键

在VTE的抗凝治疗中,早期、足量、足程是关键。首先,只...

陈跃鑫北京协和医院

2010/01/30阅读(60502)

静脉血栓栓塞预防和治疗

静脉血栓栓塞性疾病(VTE)包括深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE),由于二者在发病机制上存在相互联系,目前已将二者作为统一的疾病。VTE很常见,在美国...

张燕军开封市中心医院

2013/06/19阅读(32650)

乳腺癌静脉血栓栓塞治疗

      刚一诊断静脉血栓栓塞时,专家组推荐根据体重立即开始静脉注射普通肝素、低分子肝素治疗,有时候,在癌症患者...

欧江华新疆肿瘤医院

2016/02/12阅读(25027)

静脉血栓栓塞治疗的好选择

首次发作的静脉血栓栓塞(VTE)患者需要首先给予肝素治疗,接着给予数月华法林或一种新型抗凝剂治疗。此后如何治疗之前存在争论。一项来自澳大利亚的阿司匹林预...

阮昕华天津医科大学总医院

2012/11/29阅读(68907)

静脉血栓栓塞预防和治疗

  前言

静脉血栓栓塞性疾病(VTE)包括深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE),由于二者在发病机制上存在相互联系,目前已将二者作为统一的疾病...

张燕军开封市中心医院

2011/12/23阅读(64433)

静脉血栓栓塞性疾病

对肿瘤患者而言,静脉血栓栓塞性疾病是一种常见而可能很严重的状况。NCCN静脉血栓栓塞指引特别阐述了在临床已确诊或疑似肿瘤的成年住院患者中对VTE(静脉血...

吴琦四川省医学科学院·四川省人民医院

2010/02/10阅读(11639)

静脉血栓栓塞症院后管理的必要性

  静脉血栓栓塞症院后管理的必要性:

首先,静脉血栓栓塞症是急性发生又是一个慢性的过程,凝血瀑布常态的恢复...

杨涛山西白求恩医院

2012/07/24阅读(99077)

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