骨肿瘤的治疗

2012-09-07 19:28阅读:

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  1、骨肿瘤外科治疗包括哪些内容?

  良性骨肿瘤或瘤样病变以手术刮除或切除为主。手术力求彻底,以免复发,但应尽量保留肢体功能。对于恶性肿瘤则应以抢救生命为主,只有在不降低生存率的前提下,才可考虑保留肢体的问题。目前常用的手术方法有刮除术、切除术、截除术、截肢术。

  刮除术是将包含肿瘤的骨壁切开,将其中的肿瘤组织刮除干净。本手术适用于良性骨肿瘤,如内生软骨瘤、骨囊肿、骨嗜伊红肉芽肿和部分骨巨细胞瘤。肿瘤刮除后所遗留的空腔需要充填,常用的骨科填充材料有骨水泥、自体骨、异体骨、人工骨等。填充后为防止骨折,需要用钢板、髓内针等内固定。

  切除术是将向骨外突出生长的肿瘤自其基底部切除的手术,主要适用于骨软骨瘤。

  截除术是将肿瘤所在的一段骨干乃至关节整段切除。适用于破坏范围较大的骨巨细胞瘤和恶性的肿瘤如骨肉瘤、纤维肉瘤、软骨肉瘤等。骨干截除后所遗留的缺损有的不需修补如腓骨近端和尺骨远端,大多数则需要用人工假体、异体骨或自体骨进行重建。

  恶性肿瘤行保肢术复发率较高,从而影响生命,或者所保留的肢体功能差,比不上假肢时可以选择截肢。

  2、术中先切开肿瘤看看再决定手术方案行吗?

  肿瘤手术通常都是在术前通过一系列检查明确肿瘤的性质及分期,有针对性地制定手术方案,除非是良性肿瘤行刮除术,否则手术过程中要争取将肿瘤连同其外的包膜或假包膜甚至连带其周围的正常组织完整切除,从而尽可能避免肿瘤细胞脱落引起种植或复发。因此一般情况下是不会在术中切开肿瘤的,通常肿瘤的组织病理学检查通过术前穿刺活检完成,若用穿刺活检很难明确诊断,可采用切开活检,切开时应避免肿瘤组织的扩散并考虑到以后可能进行的正规手术步骤,因此切开活检需要由经验丰富的医生来完成。

  3、手术切除范围如何确定?

  主要依据肿瘤的分期而定,外科分期与手术的关系如下:

  良性肿瘤:1期为静止性肿瘤,可行囊内刮除;2期为生长活跃,也可行囊内刮除;3期为侵袭性,最好行边缘切除。

  恶性肿瘤:I期行局部广泛切除;II期行局部广泛切除或截肢术。

  4、怎么决定截肢水平? 截肢能根治骨肿瘤吗?

  选择截肢水平时一定要从疾病与功能两方面来考虑,疾病是要将肿瘤组织全部切除,在软组织条件良好,皮肤能达到满意愈合的部位,即最远的部位进行截肢;功能水平是在这个部位截肢可以获得最佳的功能。近年来,随着假肢技术的改进,使得截肢部位的选择与已往有了显著的改变,所以截肢水平主要由肿瘤侵犯的范围来决定,其次才考虑假肢的安装。其一般原则是软组织距肿瘤近端至少5厘米,截肢部位的组织应该能达到满意的愈合。尽可能的保留残肢长度,使其功能得到最大限度的发挥。截肢部位对于假肢装配、代偿功能发挥、下肢截肢配戴假肢行走时的能量消耗、患者生活能力、行动能力、就业能力等有着直接关系,所以外科医生对截肢水平的选择应极为审慎。

  对某些就诊较晚,肿瘤已侵犯范围较广或保肢手术后复发而不能采取保肢手术,或由于肿瘤造成肢体无功能者,截肢手术仍为一种行之有效的治疗方法。单纯的截肢术虽然较彻底地去除了原发病灶,但不能解决远处转移的问题, 因此单纯的截肢并不能根治骨肿瘤,必须结合辅助化疗等其他治疗手段才有可能控制骨肿瘤的转移,从而治愈骨肿瘤。

  5、保肢有那些条件? 如何正确理解保肢的复发率?

  恶性骨肿瘤保肢治疗是患者和骨肿瘤专家的共同追求,进行保肢治疗需要具备一定的条件:

       (1)肿瘤未侵犯重要的血管和神经;

       (2)能够在肿瘤外将肿瘤完整切除,获得良好的外科边界;

       (3)进行保肢手术后的局部复发率不应比截肢术高;

       (4)局部的软组织条件尚可,预计保留下的肢体功能比假肢好。

  单纯的外科治疗虽可短期内控制局部病灶,但不能解决远处转移的问题,因此传统的截肢术虽然较彻底地去除了原发病灶,但其生存率并未提高。例如骨肉瘤患者经截肢术后5年生存率仍只有40%~70% ,与保肢治疗无明显差异,相反给患者及其家属的身心带来极大的创伤。随着化疗药物和化疗方案的发展,医疗技术的不断提高,保肢手术在最近20多年来得以广泛开展。保肢手术局部复发率为5%~10% ,生存率及局部复发率与截肢者相同,故保肢手术是可行的。

  6、儿童保肢有什么特殊性?

  儿童保肢最大的问题是肢体不等长。由于儿童患者的病变多位于干骺端,为彻底切除肿瘤,术中需将骨骺和骺板一并切除,这必然造成该侧肢体的生长停止。若用常规定制长度的假体施行保肢术,术后保留的肢体将不会再长高,随着年龄的增加,患肢与健肢出现不等长。因此儿童的恶性骨肿瘤保肢手术比成人的保肢手术更有复杂性。和成人的保肢手术相比,主要是如何在切除肿瘤的同时,尽量避免对长骨骨骺的损伤或者采用可延长假体。在此基础上,出现了各种避免术后肢体不等长的手术方法。如可延长假体、半关节置换术、保留骨骺的恶性骨肿瘤保肢术等。但每种方法都有一定的局限性,所以儿童的恶性肿瘤仍以截肢为首选。

  7、刮除后有那些填充方法?各有什么优缺点?

  肿瘤刮除后骨缺损的充填方法很多,比较常用的有:自体骨移植、同种异体骨移植、骨水泥(聚甲基丙烯酸甲酯)填充、人工骨(羟基磷灰石)填充等。自体骨移植,愈合率高,愈合时间短,安全可靠,是最好的移植物。但取骨给患者增加新的痛苦,供区可出现感染、血肿、疼痛等并发症。自体骨植入还受到骨量的限制。异体骨来源相对丰富,特别是近年骨库在国内迅速发展,使得异体骨的来源更加便利。不同方法保存的异体骨免疫原性和骨诱导能力有所不同,其主要的并发症为异体骨植入后的排异反应及其继发的感染,另外还有传染病之虞。骨水泥抗压力强,不需等待愈合而可早期活动。但其较弱的抗扭矩力能力和不宜使用在生长期患者亦部分限制了它的使用。而且它终究只是机械性填充支撑,不能达到生物性愈合。羟基磷灰石微粒人工骨是仅含钙和磷的无机微粒,有良好的组织相容性及抗压强度,现已广泛用于临床治疗骨折及骨肿瘤所引起的骨缺损。

  8、大块的骨缺损有那些重建方法? 各有什么优缺点?

  骨肿瘤行广泛切除后往往造成大块骨缺损,目前的临床重建这些骨缺损常用方法有:大块异体骨移植、自体骨移植、灭活再植、人工假体等。

  自体骨移植的优点为骨愈合率高,缺点是宿主骨选择受到一定限制,最常选择腓骨移植。

  异体骨移植可以完整保留骨的形态、大小及强度,并可保留韧带附丽以供软组织重建所用。异体骨具有骨诱导性及骨传导性,能够达到骨科医生所期望的骨性愈合目的。但其不连接、疲劳骨折、异体骨吸收以及感染都比自体骨要多。且其免疫排斥反应尚未完全解决。

  有文献报道将具有较强骨诱导活性的BMP-2与纳米羟基磷灰石复合,把生物材料的骨诱导性和骨传导性结合为一体,可以较好地修复骨缺损,尤其是大段骨缺损。但其还处于实验阶段,对肿瘤造成骨缺损的治疗效果尚有待观察。

  目前应用最广泛的重建方法是人工假体,现代工业的发展,使人工假体的发展日新月异,功能和寿命有了长足的发展,但一些并发症常常出现,如松动、感染、折断等。

  9、骶骨瘤切除术后为什么会影响大小便功能?

  骶骨肿瘤切除后影响生活质量的一个重要问题就是大小便障碍,其原因有下:

  (1)骶神经根保留情况:支配肛门直肠及膀胱的神经分为自主神经和躯体神经。上述神经发自骶髓,而骶骨肿瘤早期症状隐匿、不典型、不易早期诊断,发现时肿瘤往往较大、已侵犯骶神经,因此骶骨肿瘤手术必然要涉及骶神经的处理,从而导致术后大小便功能问题。

  (2)手术部位特殊:骶骨肿瘤术后病人骶骨被切除,而骶骨是骨盆的一个组成部分,骨盆与腹部的肌肉参与排便、排尿的活动,骶尾部切口损伤也会造成病人大小便功能障碍。

  (3)心理因素:一个人排泄形态的改变与情绪有关。骶骨肿瘤病人由于疾病和手术打击,心理上长期呈紧张、焦虑、烦躁的状态,加上担心排便对伤口的影响,不主动排便,造成病人大小便功能障碍,因此保持良好的心理状态也十分重要。

  (4)环境因素:排泄有很强的隐私性。骶骨肿瘤术后患者由于手术创伤大、体质虚弱,往往要求病人在病室进行排便,造成病人排便环境改变而发生大小便障碍。

  10、术前栓塞有什么作用? 栓塞有什么副作用?

  骨盆和脊柱肿瘤血运丰富,术中为了减少出血,目前多采用术前通过动脉造影选择性栓塞肿瘤血管的方法,术中出血明显减少,术野清晰,肿瘤能够得到彻底切除。

  栓塞后可能出现的并发症有肺栓塞、肾功能衰竭、下肢静脉血栓形成、肢体远端缺血性坏死、脊髓或周围神经损伤、皮肤坏死等。通过超选等方法可以将这些并发症降到最低。

  11、骨肿瘤合并骨折怎么治疗?

  病理性骨折的治疗与一般骨折的治疗不同,在治疗骨折的基础上更着重于原发病的治疗。而合并病理骨折往往是骨肉瘤高度恶性表现之一,因此一般不能等到骨折愈合再作手术。

  由于恶性骨肿瘤合并病理骨折常导致血肿生成,可以扩散或污染到临近的软组织、神经血管束或关节,以往通常采用截肢来避免肿瘤细胞的扩散。随着新辅助化疗的逐步开展,有些研究者报道经过化疗可以使病理性骨折愈合,以利于实施保肢手术,故建议除非肿瘤或血肿侵犯重要神经血管结构或关节,或手术必须切除大量肌肉而无法保证肢体的正常的功能,才选择截肢术。对于无移位的病理性骨折患者来说,如果有好的化疗反应,可以作为保肢手术的适应证。随着骨肿瘤诊治技术的进一步发展,将会有更多的合并病理骨折的骨肿瘤患者接受保肢治疗。

  12、骨肿瘤能按摩、热敷吗?

  恶性骨肿瘤的发病人群主要是青少年,由于发病症状比较隐匿,在治疗上容易与外伤混淆。有的医生由于对骨肿瘤认识不足,把它当作外伤或关节炎处理,采取局部按摩或热敷治疗。由于癌细胞之间连接较松散,受到外力挤压或其他刺激时,易从瘤体脱落而进入淋巴道或血管内,引起转移。因此这种方法非但不能治病,反而加速了肿瘤的生长,以至于错过了早期治疗机会,导致病情恶化。所以如果青少年感觉腿部的疼痛和以往不太一样,最好请医生做个科学的诊断,弄清疼的原因是不是外伤造成的。对于已经确诊的骨肿瘤,一定要争取到肿瘤医院或肿瘤专科治疗,力争首次治疗彻底,以减少癌症的转移和复发。

  13、骨肿瘤切除后复发因素有那些? 为什么“彻底”切除仍会复发?

  骨肿瘤术后复发的原因是多方面的,一般的说恶性度高、外科分期较晚期、术前未行充分化疗或对化疗反应性差、手术切除不彻底等因素都有可能造成肿瘤切除后复发,其他如年龄、肿瘤的大小及部位、发病-就诊时间等都可以影响骨肿瘤的预后。所谓的“彻底”切除是指手术时达到了肿瘤切除的外科手术边界,它只是防止肿瘤术后复发的一个必要条件,其它如肿瘤恶性度、外科分期及对化疗的反应性等因素并非手术能解决,故而不能认为“彻底”切除后肿瘤就不会复发。

  14、骨肿瘤复发后只能截肢吗?

  骨肿瘤术后再次复发是否需要截肢主要取决于复发肿瘤的大小和位置。如肿瘤大不易彻底切除,或者肿瘤侵犯了主要神经和血管束,往往只能选择截肢。如果医生根据术前检查,认为可以彻底切除肿瘤,并且能保留一定的功能,就可以施行保肢手术。另外有些疾病虽然肿瘤很大,但可以通过放化疗等缩小肿瘤,从而达到保肢的目的。

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治疗方法一般是分几种,如果良性的骨肿瘤,往往是局部切除就可能达到治疗的目的;而恶性的骨肿瘤,切除根据手术的方式,一般情况就有这么几种,第一种叫囊内的切除,顾名思义就是这个手术的切除,是在肿瘤本身的内部进行操作,所以肯定会残留肿瘤,这时候容易复发。但是有些肿瘤很难达到根治切除的目的,或者根治切除需要囊内刮除,比如有些良性肿瘤,囊内切除主要适合于良性肿瘤和一些不能完全切除的恶性肿瘤,比如植骨内生软骨瘤,它就采取一个刮除的方式。第二种手术方式叫边缘切除,边缘切除顾名思义就是在手术切除的界面,是在肿瘤包膜外进行的,就是将肿瘤可以完整的切除。但是因为是在包膜外切除,所以有可能发生包膜外的一些残留,所以它也有一定的复发率,复发率相对比较高。这个适合于一些良性的骨肿瘤,比如说骨软骨瘤的切除,还有一些软组织肿瘤的切除,软组织良性肿瘤的切除。第三种就是扩大切除,顾名思义就是切除的范围比较大,整个的切除的界面是在肿瘤外正常组织内进行。这种切除因为不进入肿瘤,所以相对来说是无瘤的状态,但是切除的正常组织距离肿瘤有多远?这时各不相同。因为切除了肿瘤外的一些正常组织,其内的一些微小病灶有可能一并切除,所以它的复发率有所降低。如果恶性肿瘤经过新辅助化疗以后,又形成明显的界限,有些可以达到扩大切除的边界,这种扩大切除也可以达到治疗的目的。还有一种叫根治性切除,根治性切除就是切除的范围比扩大切除范围更大,它就把肿瘤所有的组织全部切除。所以说从手术角度来讲,根治切除,切除的范围最大,有可能复发的几率更低,但是它的缺损更多,带来的功能缺失就更明显。所以骨肿瘤的手术,它有切除和重建两个对立而统一的一个问题。切完以后如何重建?所以对一个术式的选择,一定要平衡如何切除,切除以后如何重建,重建以后功能保恢复的情况,以及功能丧失的情况进行评估,进行合理的选择。除此以外,这些术式还要根据病人的不同的肿瘤,不同的部位和不同的年龄等,综合进行考虑,然后选择应用。有些肿瘤根本达不到根治性切除,边缘切除也是可以的,当然这是一个原则,这是骨肿瘤的手术治疗。对于良性骨肿瘤当然不需要什么化疗、放疗等。恶性肿瘤需要综合治疗,综合治疗目前主要是在新辅助化疗下的手术切除,以及术后的巩固化疗、巩固治疗,再有就是放疗,还有其他的功能康复等。有一些很特殊的肿瘤,虽然它的组织学类型是良性病变,但是行为却是侵袭性行为的肿瘤,这时治疗原则应该是参照一些恶性肿瘤的治疗,也就是需要做一些放疗或者化疗。

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