乳腺癌术后上肢淋巴水肿如何诊治

2015-08-04 23:29阅读:

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  上肢淋巴水肿是乳腺癌术后的常见并发症,可导致上肢功能障碍和患者精神紧张,轻者随着侧支循环的建立而缓解,严重者可影响术后生活质量,甚至导致无法正常生活和工作,。临床处理较为棘手,其治疗方法可分为保守治疗和外科治疗,目的均是改善淋巴液生成与回流之间平衡,减小上肢周径。

  乳腺癌术后上肢淋巴水肿形成的机制

  (1)腋窝淋巴结清扫手术  乳腺癌术后上肢淋巴水肿主要由淋巴回流障碍引起,其可能形成的机制为:由于腋窝淋巴的清扫切断了上肢的淋巴回流通路,改变腋静脉血流动力学,使上肢的淋巴不能充分引流,导致上肢淋巴液中的蛋白浓度增高,滤过压增加,由于血浆蛋白减少,使液体渗透压降低,同时,毛细血管渗透压增加,所以可出现程度不等的上肢水肿,随后上肢组织出现纤维化及炎症的淋巴水肿。

  乳腺癌术后淋巴水肿与淋巴阳性个数、年龄、术前体重指数、切口感染、手臂的周径,乳腺癌术后淋巴水肿与淋巴阳性个数有关,与其他无关。所以认为乳腺癌发生淋巴转移,改变淋巴网络,淋巴网络重建和增生。

  (2)术后感染  细菌的侵入,引起淋巴管炎,必然造成淋巴管损伤、堵塞导致淋巴水肿。

  (3)术后放疗  放射治疗可引起淋巴管扩张、水肿,继之结缔组织增生,炎性细胞浸润,淋巴管纤维化,造成淋巴回流障碍,从而引起淋巴水肿。

  (4)功能锻炼 术后及早的进行上肢功能康复锻炼,可以促进上肢血液、淋巴回流及循环。反之,则淋巴管的再生迟缓,水肿持续时间较长。

  上肢淋巴水肿根据其程度分为三度:

  1、轻度水肿:患侧上肢的周径比健侧粗3 cm以下,多限于上臂近端,常发生于手术后短期内。

  2、中度水肿:患侧上肢的周径比健侧粗3~6 cm,水肿的范围影响到整个上肢,包括前臂和手背。

  3、重度水肿:患侧上肢的周径比健侧粗6 cm以上,皮肤硬韧,水肿波及整个上肢包括手指,使患者整个上臂和肩关节活动严重受限。

  乳腺癌术后上肢淋巴水肿的预防

  乳腺癌早期发现尽早治疗,术前尽量制定合理手术方案,能保留乳房者,尽量保留;行前哨淋巴结手术,否则行改良根治术,尽量避免切除胸大、小肌的乳腺癌根治术;术中注意保护腋血管鞘;术后预防及控制感染,避免腋窝积液,术后保持引流通畅,切口加压包扎压力适中,防止大面积皮瓣坏死;

  选择合适的放疗方式和剂量,防止发生皮肤炎;禁止患侧上肢输血、输液;术后适当锻炼患侧上肢,且要避免损伤;患急性淋巴管炎时要及时抗炎对症治疗。术后对有高危因素者应定期检查。

  乳腺癌术后上肢淋巴水肿的治疗

  一、保守治疗:

  1、物理疗法

  抬高患肢,枕抬高患肢,使肘关节高于肩部,手腕高于肘关节,斜面坡度30度,术后即开始使用,每天至少10小时。有效抬高患侧上肢,使其高于心脏水平,血液易从高处流向低处,可有效促进淋巴回流和静脉回流,该方法使用方便、简单,病人依从性好。

  功能锻炼 术后正确的运动可帮助附属淋巴管建立并可代替部分因手术而受损的血管。术后第1天便可开始活动,活动应集中在患侧肘、腕和手部的运动,可作肘的屈伸运动,深呼吸以刺激淋巴液流动,术后第2天可作耸肩等主动运动。避免管道和切口部位压力过大,注意勿活动过度以免导致疲劳。拔管后7~10天,可开始作90度以上的动作,包括肩胛骨和肩的各种方向的运动。每天锻炼2次和作适量日常活动的重要性。

  向心性按摩 首先按摩淋巴水肿肢体附近的正常功能的淋巴管以改善淋巴回流,然后反复按摩水肿肢体,从远心端到近心端方向进行向心性按摩。注意动作轻柔,因过度按摩可加重淋巴水肿。

  压力泵治疗 是最常见的有效方法。将可充气的袖套置于水肿肢体,间断地充气,使水肿液向心流动。此法可减少肢体体积30% ~47%。需持续应用,否则肢体水肿很快重新蓄积。为了保持治疗效果,可在治疗间隙用弹力手套和袖套。此法适用于淋巴水肿早期,明显的皮下纤维化发生前是最有效的。

  微波理疗  采用微波治疗,可获得较好效果,是保守治疗淋巴水肿的有效方法之一。

  药物疗法  香豆素类药物、B-七叶皂甙钠、苯吡喃酮等。

  中医药治疗

  二、手术治疗

  术后出现长时间(一般为2年)、持续性的上肢淋巴水肿很难通过代偿来恢复,这种梗阻性上肢淋巴水肿,保守治疗很难达到满意疗效,需通过手术治疗,手术目的在于降低淋巴系统的负荷或(和)提高淋巴系统的转运能力(包括促进淋巴回流或重建淋巴通道) 。

  1、病变组织清除从而降低淋巴系统负荷。引手术目前已已很少应用。主要通过手术将病变组织切除,皮片移植,或应用负压抽吸法,可以清除淤积于皮下组织内的淋巴液和增生的脂肪组织,有效地减轻肢体肿胀,改善外形,达到减少周径和感染的目的。前者主要适用于顽固性上肢水肿,但存在创伤大,瘢痕明显,伤口愈合差,易产生淋巴漏及复发等缺点;后者主要应用于淋巴水肿的脂质肿胀阶段,对缩小纤维化明显的淋巴水肿肢体近期效果不理想,但负压抽吸治疗淋巴水肿具有切口小,创伤轻微,安全有效,对严重复发的患者可以多次重复抽吸等特点 ,所以后者治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿仍有应用,但不能从根本上解决肿瘤导致梗阻性上肢淋巴水肿。

  2、肌皮瓣引流淋巴水肿  是通过肌皮瓣丰富的毛细血管将溢到术区的淋巴液吸收回流入体循环和少量的淋巴液通过肌皮瓣的淋巴回流进行的,而非淋巴管新生所致。带蒂皮瓣引流应用背阔肌肌皮瓣转移治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿。

  类似方法还有筋膜条引流。主要在皮下埋植引流物,试图将浅筋膜内的淋巴液引流到深筋膜,经深筋膜内回流,创建功能性淋巴引流,应用的方法有丝线、橡胶管、塑料、硅胶管埋植以及真皮组织瓣深筋膜下埋入等,但效果不确切。

  3、淋巴管(结)静脉直接吻合重建淋巴通道  除淋巴管静脉吻合、淋巴结静脉吻合、集合淋巴结吻合以及集束淋巴管吻合外,还有淋巴管桥接和静脉移植桥接两侧淋巴管等手术方法。目前淋巴静脉系统吻合术开展相对较多的是淋巴管静脉吻合和集束淋巴管静脉吻合术,其近期疗效肯定。手术成功在于选择正常具有功能的淋巴管以及吻合技术,只有正常淋巴管和多个吻合口通畅才能重建淋巴通道,建立有效引流,减轻乳腺癌术后上肢淋巴水肿。

  4、淋巴管移植与静脉代替淋巴管移植重建淋巴通道  用淋巴管修复淋巴管的缺损,是最符合生理的恢复淋巴平衡的手术方法,不受静脉压差的影响,移植后淋巴管保持自主收缩功能。手术成功关键依赖于术前对淋巴管残缺状况的估计及供区淋巴管功能的了解和熟练的显微外科技巧。但是由于供移植淋巴管来源有限,且作移植的淋巴管不仅要有相当的口径,还要有一定的长度,最理想的来源是下肢的浅表淋巴管,而且取健侧淋巴管后是否会造成健肢的继发性淋巴回流障碍,尚有争论。

  5、其它.淋巴结移植、多种技术联合治疗等。

  乳腺癌术后上肢淋巴水肿的治疗尚处在探索阶段,保守治疗能够改善症状,但是不能治愈。药物和手术治疗的作用仍不肯定。乳腺癌术后上肢淋巴水肿严重危害患者的身心健康和生活质量。按摩、压力泵、微波等物理治疗对轻中度水肿有效,但易反复;药物治疗效果不理想;重症患者可考虑手术治疗。尽管有多种多样的手术方法,而且也取得了较好的疗效,但难以从根本上解决问题,疗效难以持久,常有反复且存在较大的个体差异。水肿一旦形成则很难治愈,应把工作的重点放在预防上。

  随着研究的深入,开发相关生物药物,降低淋巴系统负荷,促进淋巴管再生、淋巴网络的重建以及显微外科的发展,使淋巴通道重建以及淋巴通淋巴、淋巴通静脉、静脉通静脉成为可能。这些都能缓解乳腺癌术后上肢淋巴水肿,提高患者生活质量。

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