怎样用药物治疗精神分裂症?

2015-03-19 21:22阅读:25944

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  1、如果是初发病例,我主张就用奥氮平治疗。当晚,先用奥氮平10毫克,如果没有异常反应,从第二天起,每晚用奥氮平20毫克。1到2周后,症状如果尚未消失,就加到25或30毫克。至于一次或早晚分次服药,可以根据具体反应、自行选择。与此同时,应该服用苯海索(每日2-3次,每次1-2片)以防副反应如果在服药后出现静坐不能可以临时再加用心得安2粒,一般可以在15分钟内缓解,不必惊慌。有的患者用劳拉西泮或其他安定类,也能解决问题。

  此时,理应增加苯海索剂量为每次2片,或每天3次,就有可能从根本上预防这种副反应的出现。(注:苯海索的说明书是写了一些它的‘副作用’;实际上只是指长期(几年至十几年)服用,或超大剂量时偶尔出现的问题,日常应用的苯海索剂量根本没有什么副作用,只有预防抗精神病药副反应的好处,没有任何坏处,完全可以放心。)治疗必须达到原有症状完全消失(注意:不是基本好转)后,才可转入巩固期。

所谓巩固期就是用原剂量巩固至少2到3月,此后才可逐步减量;最后换用五氟利多维持。五氟利多是目前比较理想的维持用药,价廉物美(每月药费5元),没有副反应,不会增加体重,不会影响血糖或血脂的代谢,不会诱发强迫。可以在治疗药物减到较小剂量时,就提前合用,那么在减少治疗药物时就更为保险。

  2、如果是已经屡次应用利培酮、阿立哌唑、喹硫平等各种抗精神病药、仍然没有解决问题的病例,我建议就一下子停用原来的药物,换用奥氮平治疗。希望剂量一步到位,加到25或30毫克。当然,也可以在原用药物不变的基础上,加用奥氮平。但是,我不主张后一种方法,把利培酮、阿立哌唑、喹硫平等药留在那里,我认为没有什么好处,徒然增加副反应。

  3、应用奥氮平治疗时,副反应极少。但是,个别病例难免也会出现一些反应,例如:

  1)嗜睡:这不是坏事,可以不必在意,让他睡,几天后会自行适应。但要注意起床时动作慢些,以免头昏。

  2)脸面发呆,动作迟缓:这是轻度锥外副反应的表现,可以服用苯海索,每天2-4次、每次1-2片。

  3)静坐不能:有的患者在服药后,出现‘站也不好、坐也不好’、‘心里发痒’或‘骨头里发痒、酸痛’心神不定、坐立不安的情况走来走去相区别:如果是副反应的话,自己会诉说,要求解决;如果是疾病症状的话,患者不认为‘走来走去’是问题,不要求解决),可以服用苯海索,每天2-4次、每次1-2片,或临时吃心得安1-2片解决(见前述)。

  4)食欲增加:应该注意控制饮食,尽可能少吃或不吃碳水化合物(米饭每天只能吃半碗、馒头每天只能吃半个,就像患糖尿病那样)。必须限制吃零,食家中不备零食。也可以服用治疗糖尿病的二甲双胍,每天3次,每次1片,或许有助于少体重的增加。病愈后,一旦减药,保证仍会恢复苗条。

  5)极少数患者在服药后,可能出现两眼向上翻的情况,称为‘动眼危象’。对付的方法是加大苯海索剂量。一般可以每天服药2到4次,每次1到2片。

  6)有些患者出现强迫症状,轻的不必理会。如果比较严重,影响生活,可以每天上午服用氟西汀40毫克。

  4、奥氮平的优点是:

  1)疗效明显优于利培酮、喹硫平、齐拉西酮、或阿立哌唑,可以说不是一个等级;

  2)锥外副反应明显地比利培酮或齐拉西酮少;虽有静坐不能可能,但在分次服药、或临时服心得安后,可以顺利得到解决;

  3)是目前唯一种对心脏功能没有影响的抗精神病药物(不像齐拉西酮会导致心脏功能异常);

  4)虽也有诱发强迫可能,但较氯氮平或利培酮少;

  5)体重增加可能较大,但可通过饮食控制解决这个问题;也可以服用二甲双胍(一种治疗糖尿病的药物),每餐一片,或许有所帮助。

  6)已有国产品,10毫克每片20元;不论疗效或副反应,与进口货、完完全全一样。

  5、如果单用奥氮平,仍未能如愿。那么可以在奥氮平20-30毫克的基础上,合用那些药理机制不完全相同的抗精神病药:我建议先合用氨磺必利(每天必须1200毫克,第1天每天2次、每次1片(即200毫克),第2、3天,每天2次、每次2片,从第4天起,每天2次、每次3片;也即1200毫克;千万不要只吃400或800毫克,肯定解决不了问题;(注));或先合用五氟利多的治疗量,每天5到20毫克(即1/4到1片)。

  疗效是氨磺必利更好一些,但是五氟利多价廉;至于先用哪一种,可以根据经济条件自行选择。(注:氨磺必利很难透过血脑屏障,所以必须服用很大剂量,才有一部分药物‘溜’进去、发挥治疗作用。药量少了,就起不到治疗作用。药物说明书上说的“400毫克可以治疗阴性症状”这种说法是错误的)有的病例、在奥氮平并用氨磺必利后,仍然没有解决问题,可以再加五氟利多,每天5到20毫克。往往也会出现明显好转。

  如果三药合用,仍有症状残留,可以考虑再加氟哌啶醇,从每天2次、每次3片(每片2毫克)起,每天加2片,一直加到每天20片(即40毫克),甚至25片(即50毫克)。也可以试试加舒必利,从每天2次、每次2片(每片100毫克),1周内加到每天10-12片;但是效果很难说。如果要加阿立哌唑,也可以试试,但是事实告诉我们,没有什么用处。

  当然,也可以加用氯氮平,从每天2次、每次2片(每片25毫克)起,在2-3周内逐步加到每天20片;但是,氯氮平有不少副反应,特别是0.1%病例有产生白细胞减少(低于4.0)的可能,必须每1-2周检查血常规,以资防范。我个人很不主张在应用奥氮平之后、再加氯氮平。氯氮平有很多难以预测、难以理解的阵发性副反应,难以对付;而且有“成瘾”那样的可能,很难停用。

  实在必要的话,还有一种药可以加用,那是原来日本产的哌罗匹隆,每片4毫克,可以在3、4天内加到每天12片(即48毫克)。有一位患者合用多药,没有见效,加了哌罗匹隆,居然就解决了问题。此药没有什么明显副反应。

  特别要注意的是:不论合用哪种药物,每种药都必须用足它的治疗剂量,否则不可能奏效。绝对不要“这种用一点点,再加那种一点点”!那样的愚蠢的用药方法,是解决不了问题的。(抗精神病药各有各的血浓度,奥氮平的血浓度、不可能加到氨磺必利的血浓度上去,所以每样药物如果只用一点点,就起不到‘合作’的作用。

  正如内科医生治疗细菌感染时,单用青霉素如果不能奏效的话,可以并用链霉素。但是他们绝对不会把青霉素剂量减半、把链霉素的剂量也减半;他们必然用足两种抗菌素的剂量!看来,只有那些不懂药理的所谓精神科庸医,才会只用一点点这个,再加另外一点点那个,结果必然是害苦了病家!)

  总之,合并用药可能有以下几种方式,以及应该注意的地方:

  1)如果病情比较轻,只要用奥氮平25毫克,就可以完全解决问题。事实证明只有极少数病例所需要的治疗剂量在20毫克以下,所以我建议必须应用25毫克以上。

  2)如果单用奥氮平,病情只是好转,但还没能完全解决;那就必须并用氨磺必利每天1200毫克(目前药费较贵,每天100元左右),或五氟利多每天15到20毫克(药费便宜,每天1元)。

  3)并用两种药物以后,还不行的话,就只能合用三种:奥氮平25毫克+氨磺必利1200毫克+五氟利多20毫克。

  4)再不行,就四药合用:奥氮平25毫克+氨磺必利1200毫克+五氟利多20毫克+氟哌啶醇40-50毫克。

  5)实在还没有解决问题,可以试试再加哌罗匹隆48-60毫克。

  6)在服用以上药物的同时,必须同时服用苯海索,每天2到3次、每次1到2片;只有好处,没有坏处。

  7)如果像(5)那样服药,仍未能解决问题,但也没有什么副反应、而且心电图QTc没有超过480的话,可以考虑把以下药量适当加大:奥氮平30毫克,氨磺必利1400毫克,哌罗匹隆60毫克。但是剂量再大,也不见得能够增加多少疗效,反而徒然增加副反应。

  8)已经应用奥氮平的患者,再加氯氮平或利培酮,就不见得有什么意义,也就是说,增加不了多少疗效。

  9)已经合用四药或五药,不必再加阿立哌唑,事实证明没有什么效果。

  10)每次更动药物品种、或更动剂量,是否见效,必须观察4到6周,才能定论。如果刚刚更动药物或剂量,就出现了病情变化,那是疾病本身的波动,与药物没有直接关系。

  11)丙戊酸钠,并不是能够调整情绪的“万能”药物,它对精神分裂症没有一点点治疗作用,所以不应该服用。

  6、如果治疗已经见效,在症状完全消失之后,需要巩固至少2到3月以上,然后才能逐步试于减药(巩固时间越长越好)。

  1)一般应该先减奥氮平,前2次为每2周减2.5毫克,如果病情仍然维持正常,第3次起,每次减5毫克,直到减完。

  2)然后,再减氨磺必利,每2周减200毫克,直到减完。

  3)如果还合用氟哌啶醇的话,接着就减氟哌啶醇,可以每2、3天减1片,直到减完。哌罗匹隆也是这样减药。

  3)最后剩下五氟利多:如果是每天应用15或20毫克的,那么在继续服用二月后,可以减到10毫克;再1-2月,减到每天5毫克。再1-2月,减到每周20毫克(即每天2.5毫克左右)维持。

  4)用以治疗强迫症状的氟西汀,剂量要看强迫症状如何而定。如果已经没有强迫症状,可以在最后改为单用五氟利多维持后,每2月试减20毫克。

  5)至于苯海索(安坦),应该按照有无锥外副反应而定。一般说,可以在直到单用五氟利多每周20毫克维持1月后,试停苯海索。顺便提一句:苯海索本身只有一些扩大瞳孔和口干的副反应,对身体没有什么危害,不必顾忌,可以放心服用;剂量大小,应该根据需要而定,一般剂量为每天2到3次,每次1到2片。

  7、五氟利多的维持用药方法,可以在下列三种里选用:1)每天吃20毫克的1/7片;2)每周一、三、五、日,各吃1/4片(即5毫克);3)每周吃2次,每次1/2片(即10毫克)。每周总量无论如何至少必需在15毫克以上。千万不要冒险再予减少。

  此外,必须把药片磨碎成粉,以免被患者含在嘴里(因为五氟利多根本不溶于水)、伺机吐掉。在换用五氟利多之后,体内还有许多原来用的奥氮平等药物,它们对脑组织的影响、也不会一下子消失,所以必然会产生睡眠问题其它问题,必须经相当长时间才能适应。特别是五氟利多没有安眠药那样的作用,所以睡眠可能较差。此时,最好不吃奥氮平或喹硫平,不吃安眠药;否则,机体自身就会依赖这些有安眠作用的药物,反而推迟了自身的调整。

  女患者在单用五氟利多维持后,月经异常的问题、并不是立刻就可以解决的,一般需要半至一年。因此,要有耐心,等体内积累了几月或几年的药物排泄掉之后,才会恢复正常。千万不要去应用黄体酮制造‘人工周期’,否则就会更加推迟恢复日期!(详见有关文章)

  在换用五氟利多单独维持之后,原先服用奥氮平等药所引起的自我控制能力减弱的表现,也不是立刻会改善的,可能需要半年或更久,要有耐心!必要时仍然需要服用瑞波西汀(见9)。

  8、在应用以上药物的同时,为了保证不出意外,建议每月检查心电图一次。奥氮平的优点是对于心脏没有任何不良影响,但是,最好也复查几次心电图。如果心电图报告说是‘窦性心动过速’,就是说,在做心电图的时候,心跳快了一些,不必在意。如果说是‘窦性心律不齐’,说明心跳会随呼吸而快慢;这是正常情况,没有任何关系。

  应该注意的是:有没有较多‘早搏’?有没有‘st 压低’(指>5mm的明显严重的压低)?有没有‘QTc延长’(正常值是‘在470或480以下’)?最好与服药前心电图对比,如果QTc超过正常界限(>480),或者一下子增加60以上,那就应该减药。至于肝功能,可以每月或每2、3月复查一次。如果发现转氨酶升高,不必紧张(注),即使不吃所谓‘保肝药’(实际上世界上根本没有‘保肝药’),往往也会在几周到一个月内自行恢复正常。氨磺必利因为不在肝内代谢,所以没有影响转氨酶的问题。

  从人体肝脏的角度看来,随便什么药物,都是“毒物”,肝脏就是人体的“解毒工厂”,就会对它进行降解破坏。所以,随便吃什么药(除了不进肝脏的东西,例如氨磺必利),肝脏都要为此开动工作、把它排除,实际上也就反而增加了它的负担。

  有的药,肝脏对它有一定的敏感性,例如奥氮平。如果是比较过敏的人,遇到了奥氮平,肝细胞的细胞膜的通透性会发生变化,转氨酶就漏了出来,血里面的转氨酶浓度就升高了。实际上,这并不是“肝损”,只是暂时的过敏,几星期后就会自动恢复正常。并不需要另加药物治疗。因为任何药物都会加重肝脏负担,所以在必须用来治疗疾病的药物之外,不应该乱加什么‘保肝药’,反而是增加它的负担,而没有什么保护作用。

  9、现在用的抗精神病药都会或多或少地阻断NE神经递质的受体,因此都会降低自我控制能力,结果是:注意力不容易集中,记忆就差些,患者觉得脑子开不动;有的患者会“粘”在父母身边,显得幼稚。吃瑞波西汀,可以增加NE神经递质的数量,或许可以起到一些改善的效果;但是这些受体毕竟还是被阻断着,NE神经递质增多了,不一定能够就此完全解决问题。

  打个比方:邮箱都被封住了口,即使再增加邮递员,也不一定能够使信息恢复通畅。况且这种受体阻断的影响,在奥氮平等药停用后,还不会立刻消失,有可能持续数月之久。五氟利多也有这种作用,只是比较小一些。如果用每天10毫克的治疗量,也会出现这些问题。一直要等到剂量小到每周15或20毫克,还要等待相当长时期,才会完全恢复。这个过程,往往是因人而异的。有的患者小时候就有多动症、原来就是自我控制能力比较差的,那么再恢复、也不可能恢复到别人那样好的控制能力。

  10、至于泌乳素高的问题。所有抗精神病药都会阻断DA,人体的脑下垂体便误为是怀了孕,便分泌很多泌乳素。这是服药的后果。不是疾病,不必过分紧张。请病家不要去做这种化验,以免误解。

  11、至于记忆力的问题。记忆有两个步骤:铭记,和记忆保存。

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