脊柱转移癌的表现及外科干预

2010-01-17 19:36阅读:75470

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  肿瘤病人是目前发生率和死亡率最高的疾病,而且大约50%-70%的恶性肿瘤(癌症)病人会发生骨转移,而脊柱是骨转移癌的常见部位,约占转移癌病人的40%。脊柱肿瘤最常发生的部位是:椎体85%,附件10%-15%,椎管内外5%。最常发生脊柱转移癌的疾病是:乳腺癌,肺癌和前列腺癌。其次是肾癌、胃肠道肿瘤、甲状腺癌、淋巴瘤和骨髓瘤等。随着现有检测手段的发展、抗癌手段的增多、病人生存期的延长,脊柱转移癌的发生率仍有不断增高的趋势。

  脊柱转移癌病人约有10%会发生临床症状,主要表现为腰背痛,分为以下三种:

  1、静息痛。病人表现为持续性的腰背痛,往往夜间更为明显。这在肿瘤的晚期更为明显。它主要由肿瘤细胞膨胀性生长,压迫周围骨膜、骨髓腔内的神经末梢及窦椎神经所致。

  2、运动痛。病人表现为体位变化,如翻身、坐起、躺下等活动时腰背部剧痛。它主要由肿瘤细胞破坏椎体骨小梁及骨皮质,导致椎体病理性骨折,并引起脊柱的生物力学稳定性破坏所致。

  3、神经痛。病人表现为难以忍受的、持续性疼痛,并往往向胸、腹部或下肢放射。严重者出现瘫痪等严重的并发症。它主要由肿瘤细胞压迫、刺激神经根和脊髓所致。
  对脊柱转移癌病人的治疗主要是止痛和预防瘫痪。根据病人疼痛的原因,结合病人有限的生存时间,治疗主要是通过对原发病的化疗、对脊柱转移灶的放疗及二磷酸盐的应用等综合保守手段。但仍有1%-2%病人需要手术干预。

  目前对脊柱转移癌手术治疗的目的有:

  1、脊髓或神经根减压,以起到止痛和恢复脊髓完整性的目的;

  2、恢复脊柱生物力学稳定性;

  3、明确诊断。对其它临床手段难以确诊的脊柱病灶,可以通过手术的途径切开活检或切除病灶。而手术的最终目的是在病人有限的生存时间内提高生存质量。
  目前对脊柱转移癌的手术治疗手段有:

  1、单纯脊柱减压。常用的方法是椎板减压术。该方法是上世纪八十年代以前常采用的治疗手段。但由于脊柱转移癌最常发生的部位是椎体和椎弓根。对脊柱附件的切除更加破坏了脊柱的稳定性,从而导致病人的手术效果较差,甚至还不如保守治疗的疗效,因此一度造成“谈手术色变”的状况。

  2、椎体肿瘤切除及重建术。随着人们对Danis脊柱三柱结构理论的认可,目前对脊柱转移癌的治疗是脊椎病变的刮除或全脊椎切除术,以起到对病灶的部分或完全切除。手术同时采用与人体相容性较好的钛网或人工椎体重建术后的椎体缺损。该手术往往需要脊柱的后路椎弓根螺钉系统或前路的钉棒系统来增加相邻节段的脊柱牢固性。术后即刻恢复脊柱的生物力学稳定性,止痛效果明确,且病人在手术后短时间内就可下床活动,完成正常的日常生活。病人生存期内较少发生假体及内固定松动或断裂的并发症,远期效果好。但该手术创伤大,手术费用高,加上病人生存时间较短,往往难以被病人及其家属、甚至临床医务人员所接受。

  3、脊柱的填充手术。目前较常采用的方法是经皮或术中椎体穿刺骨水泥成形或球囊扩张成形术。该手术原理是采用硬度较大、塑性性良好的医用骨水泥来填充被肿瘤破坏的椎体髓腔,从而恢复椎体自身的刚度;加之该骨水泥有部分杀伤肿瘤细胞的目的,从而起到局部“化疗”的作用。该方法操作简单,病人损伤小,费用低,甚至在门诊即可完成该项操作,手术疗也效立竿见影,因此非常容易被病人及其家属接受。但该项手术最严重的并发症是骨水泥的渗漏,尤其是向椎管及血管内的渗漏,它可导致脊髓受压,严重者出现瘫痪甚至死亡等并发症。因此手术有较严格的适应症,尤其是要求病变椎体的后壁要完整,在骨水泥灌注之前要明确穿刺部位周围没有血管破损及与大血管相通。

  4、病变脊柱的其它微创治疗。目前较常用的方法是椎体穿刺、病变部位的热疗、化疗、放疗等。如病变处的射频消融、氩氦刀治疗、放射性离子植入、阿霉素脂质体植入等。这些方法由于受相应设备的限制,往往难以广泛开展。而且肿瘤生长习性不同,效果也不尽相同。
  目前越来越多的临床研究表明:手术结合辅助放化疗的效果要明显优于单纯的放化疗治疗。其优势主要表现为:病人卧床时间明显缩短,疼痛明显减轻,发生瘫痪的比率明显减低,自身日常生活能力和信心显著提高。而且随着治疗手段的多样化、简单化,越来越多的脊柱转移癌病人正逐步接受积极的手术干预措施。无痛化、正常化的生活正逐步成为脊柱转移癌病人的生存目标。

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