桥本甲状腺炎与甲状腺乳头状癌:两者有关联吗?

2016-03-13 15:14阅读:

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桥本甲状腺炎(简称HT)是最常见的自身免疫性甲状腺疾病,甲状腺乳头状癌(简称PTC)是最常见的甲状腺恶性肿瘤,临床上常见两种疾病并存,本文将从两者的临床病理特点、相互关系以及发病机制三个方面进行探讨。空军总医院普通外科王石林

首先介绍一下桥本甲状腺炎和甲状腺乳头状癌的临床病理特点。

HT,又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎(CLT),1912年最早由日本学者Hakaru Hashimoto描述,其病理学特征为甲状腺内弥漫性淋巴细胞浸润,纤维化以及实质萎缩.常伴有甲状腺功能异常和甲状腺肿大。90%的HT患者抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)和抗甲状腺球蛋白抗(TgAb)滴度增高。超声检查显示甲状腺回声减低、不均匀,血管丰富,可伴有边缘清晰低回声微小结节。临床评估加抗体检测是初步诊断依据。病理诊断则是诊断的金标准。HT的发病率约为0.3‰~1.5%。女性发病率约为男性的5~20倍。

近些年来,甲状腺癌尤其是甲状腺乳头状癌的发病率不断攀升。PTC约占甲状腺癌的90%以上。病理学上,PTC可见分化良好的柱状上皮呈乳头状突起,核清晰伴嗜酸性细胞浆,常可见钙盐沉积。预后较好,术后生存期在10~20年以上。

其次,我们了解一下桥本甲状腺炎与甲状腺乳头状癌的关系。

对于这个问题,从相互的两个方面进行讨论。

一是桥本甲状腺炎患者并发甲状腺乳头状癌的风险。1955年,Dailey提出有关桥本甲状腺炎与甲状腺乳头状癌的之间的关联问题。早期的研究多是对手术标本的回顾性分析.在8项甲状腺手术切除标本(9 431例)的研究中,PTC在HT人群中的患病率为9.46%~36.60%,平均27.56%。

近10年来多采用细针穿刺细胞学(FNAC)检查。在8项FNAC标本(18 023例)的研究,HT患者PTC的患病率为0%~2.95%间,平均1.20%。

以上都是8项大样本的研究,但得出的结论明显不同。造成结论不同的原因首先认为是取材方法不同所致,而研究人群的种族、地理位置、性别差异等因素也有一定相关性。另一个重要的原因是,大部分HT患者并不需要手术,采取手术治疗者,已经是恶性肿瘤的高危人群,因此出现了选择偏倚及相关混杂因素。

尽管FNAC诊断HT患者是否伴发PTC是已被公认的方法,其敏感性大于90%。但可能出现假阳性(HT相关的滤泡细胞改变误认为甲状腺肿瘤)和假阴性(活检的细胞数不够而被漏诊)。

二是甲状腺乳头状癌患者并发桥本甲状腺炎的风险。在这个问题上,东西方三位不同的研究者Yoon、Singh 、Lee等在其各自的研究中结果相似,即PTC患者伴有I-IT,比其他甲状腺良恶性病变伴有I-IT要高。分别为28.7%;15%和23.2%(2471/10648)。

与单纯PTC患者比较,PTC伴发HT者的特征为多见于女性,往往是多个病灶,不伴甲状腺外侵袭,不伴淋巴结转移,术后肿瘤复发率低。

最后,我们看一下目前对于两者发病机制相关联系的基础研究。

桥本甲状腺炎和甲状腺乳头状癌发病机制有两种假说。炎症反应假说和TSH升高假说。讨论最多的是炎症反应假说。在炎症反应中首先是活性氧自由基引起DNA损伤,导致DNA突变,其次是多种因子(趋化因子、细胞因子、生长因子等)引起基质细胞损伤,导致基质反应性改变,形成肿瘤。但研究也发现淋巴细胞浸润的另一方面,作为一种免疫性应答,可以阻滞肿瘤进一步生长发展。在临床上因此可以见到PTC并发HT多见于年轻女性、肿瘤侵袭性低、肿瘤体积小、包膜侵润和淋巴转移少,预后相对好;且这些患者复发率低,存活率更高。TSH升高假说认为,HT患者体内升高的TSH会刺激滤泡上皮细胞增殖,进而促进PTC形成。因此临床上对HT患者采用抑制治疗可以降低TSH水平.并降低临床PTC的发生率。

除了炎症反应假说和TSH假说之外.还有关于HT和PTC是否有共同的分子通路改变的研究和争议。部分研究者认为存在共同通路的改变。他们对P13K/Akt、CD98、RET/PTC基因重排、p63以及hOGGl等进行了研究。他们的研究认为,HT和PTC在这些分子通路上的表达是一致的,和不是这两种疾病的甲状腺良恶性疾病有着明显的差异。

但也有不同的看法。约翰霍普金斯医院的研究者们认为,最近20年,桥本甲状腺炎和甲状腺乳头状癌之间的关联,是桥本甲状腺炎的手术例数大大增加的原因。到底是否是超声检查的常规应用,使两个相对常见疾病的同时出现,还是有真正的因果关系,尚不得而知。如果真有因果关系,是癌先出现,还是自身免疫先出现,目前还不清楚。作者分析,甲状腺乳头状癌是始动损伤,然后诱导淋巴细胞浸润,在某些患者可以进展至具有完全特征的桥本甲状腺炎,而在另一些患者中维持在慢性非特异性甲状腺炎阶段,在这个阶段是一种“温和形式”的淋巴细胞浸润。因此甲状腺淋巴细胞细胞浸润似乎是甲状腺肿瘤性转化的结果,而不是相同通路的一部分。

参考文献:

陈国芳 刘超, 桥本甲状腺炎伴甲状腺乳头状癌:因果或是偶然?

[J] 中华内分泌代谢杂志  2013,29(12):1006-1009

Patrizio Caturegli 等 ,桥本甲状腺炎:约翰霍普金斯医院手术病理百年回眸 [J] 甲状腺 2013(2):23:65-74

 


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