结核性脑膜炎诊疗规程

2012-05-11 18:04阅读:85769

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  一、诊断要点:

  1、急性或亚急性起病,慢性病程,可有结核病史或结核接触史。

  2、早期发热、头痛、呕吐,持续1~2周;如未及时治疗,4~8周常出现脑实质损害症状。

  3、脑膜刺激征:颈强直,Kernig 征(+)。

  4、颅内压增高:早期轻中度增高,由于炎症反应,脑脊液生成增多,蛛网膜颗粒吸收下降,形成交通性脑积水。晚期颅内压明显增高,蛛网膜、脉络丛粘连,呈不完全或完全性梗阻性脑积水。表现头痛、呕吐、视乳头水肿,严重时出现去脑强直发作或去皮层状态。

  5、脑实质损害症状:精神症状(萎靡、淡漠、谵妄或妄想)、癫痫发作、意识障碍(嗜睡、昏迷)、肢体瘫痪(分两型:①卒中样瘫痪:多因结核性脑动脉炎所致,可偏瘫、交叉瘫、四肢瘫、或截瘫;②慢性瘫痪:类似肿瘤,由结核瘤或脑脊髓膜炎引起)。

  6、脑神经损害:较常见。动眼、外展、面、视神经最易受累,颅底炎性渗出物的刺激、粘连、压迫所致。

  7、老年人TBM的特点:头痛、呕吐少,颅内压增高发生率低,脑脊液不典型,发生结核性动脉内膜炎引起脑梗死的较多。

  8、脑脊液:压力增高,可达400mmH2O以上;外观呈黄色,静置后可有薄膜形成;WBC轻中度升高,一般≯500×106/L,淋巴细胞为主;蛋白升高,1~2 g/L;糖、氯化物降低。抗酸杆菌染色(+);细菌培养(+),为诊断金标准。

  9、脑CT:基底池和脑膜对比增强、脑积水等。

  二、治疗:

  1、治疗原则:早期给药、合理选药、联合用药、系统治疗。只要临床症状体征及脑脊液检查提示本病,即使脑脊液抗酸涂片(-)亦应立即抗痨治疗。

  目前认为

  1、异烟肼(INH,10~20mg/kg/日 ;成人600mg,qd ;用药1~2年)、

  2、利福平(RFP,10~20mg/kg/日 ;成人600mg,口服qd ;6~12月)、

  3、吡嗪酰胺(PZA;20~30mg/kg/日 ;成人500mg,口服tid;2~3个月)或

  4、乙胺丁醇(EMB,15~20mg/kg/日 ;成人750mg,口服qd ;2~3月)、

  5、链霉素(SM,20~30mg/kg/日 ;成人750mg,肌注,qd ;3~6月)是最有效的联合用药方案。

  2、根据WHO建议,应至少三种药物联合治疗,常用INH、RFP、PZA。轻者三个月后可停用PZA,再继用INH、RFP7个月。耐药菌株则加用SM或EMB。对RFP不耐药则总疗程9个月,若对RFP耐药则需连续治疗18~24个月。成人患者INH可加大量至600~1200 mg/日(中国人对INH为快速代谢型)。注意药物副作用:RFP 、INH、PZA致肝功能损害,INH致多发性神经病、癫痫发作,儿童EMB视神经毒性作用,EMB听神经影响孕妇尽量不用。

  3、糖皮质激素:病情严重、颅内压升高明显或脑疝形成、椎管阻塞、抗痨治疗病情加重及合并结核瘤者均需加用。成人强的松1mg/kg /d 或氟美松10~20mg/d;儿童强的松1~4mg/kg /d 或氟美松8mg/d(0.3~0.6mg/kg/d)。应用3~6周后减量,再用2~3周渐停。

  4、鞘内注射:重症患者可提高疗效。氟美松5~10mg 、α-糜蛋白酶4000u 、透明质酸酶1500u;2~3天1次,症状消失后每周2次,体征消失后1~2周1次,直至脑脊液正常。脑脊液压力过高者慎用。

  5、降颅压治疗:20%甘露醇、甘油盐水、甘油果糖等,注意补充液体和电解质,保护肾脏,检测血浆渗透压。

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