肝切除术围手术期过度炎症如何调控?

2014-01-21 07:34阅读:

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  常常2009提问:术后引起炎症反应的因素很多,有的是不可避免的,炎症反应可以影响到各个器官的功能,抗炎症反应的药物有哪些?何时应用?剂量,持续时间如何?

  毛一雷教授:回答需要分两个方面:

  首先,手术后炎症反应是一个广泛的概念,牵涉到的内容很多,它本身不是一个“病种”,手术创伤造成任何程度的炎症细胞的浸润、炎症介质释放,都表明有了炎症反应。我以前曾经说过,手术后适度的炎症反应其实对机体和组织的修复是有利的,并且能够起到抵抗疾病、防止细菌或者病毒进一步侵犯的重要作用,所以大家一定要戒掉一个观念,就是一听到“炎症反应”就一定是不好的东西,就一定要抑制它;相反适度的炎症反应我们要保护它,让它起到应有的作用。

  其次,我们目前主要谈的是“过度的炎症反应”,我们如何来对付它。过度的炎症反应常常是由于手术或者创伤所造成的损害比较重,这种炎症反应已经超出“机体防御反应”的范畴了,此时它会对机体带来过度的损害,甚至导致严重的并发症或者死亡。这种过度炎症反应可以由手术创伤引起,如肝脏手术中较长时间的入肝血流的阻断、大面积的切除和清扫范围、手术后的感染或者漏等并发症所造成的过度炎症反应。此时我们就要通过各种措施来防止、阻断、或者控制它,以保证病人的良好恢复。

  所以控制过度炎症反应并不仅仅局限于药物治疗,而更加在于尽可能避免或减轻这种过度炎症反应的发生。前面提到了一些能够造成过度炎症反应的因素,我们一定要重视在手术前、术中和术后如何尽量有效地避免这种反应,或者尽量减轻它发生的程度,我觉得这才是要树立的最主要的理念。我们不能够等到过度炎症反应发生了,已经造成严重并发症了,才想起来用什么“药”来控制它,实际上预防或者减轻术后过度炎症反应贯穿在整个病人的治疗过程中。不久前国内多学科专家共同提出的《肝切除术围手术期过度炎症反应调控的多学科专家共识》中有较为详细的阐述,可以作为参考。

  引述:《肝切除术围手术期过度炎症反应调控的多学科专家共识》中肝切除术围手术期过度炎症反应调控推荐:

  1、过度炎症反应及其控制与肝切除术后肝功能不全或肝衰竭以及其它脏器的严重并发症密切相关。

  2、术前应针对各种易诱发过度炎症反应的危险因素进行评估。肝脏储备功能、营养状况和全身功能状态的量化评分具有重要的参考意义。术前患者异常基础状况的预处理是预防过度炎症反应发生的基础。

  3、术中选择合适的麻醉方式和维持生命体体征平稳,减少对机体的扰动,降低全身应激反应。

  4、术中遵循微创原则和精准肝切除的理念,选择合适的肝血流阻断技术和断肝方法降低术中出血量,减少对肝组织的损伤和保留尽可能多的健康肝组织,避免术后肝功能不全或肝衰竭的发生。

  5、术后行满意的镇痛治疗和维持有效的机体内环境的平衡,以及适当的营养支持治疗可有效减少机体的应激。对术后各种并发症的积极处理是预防术后过度炎症反应的基础。

  6、针对具有肝硬化等基础病变、手术创伤较大等的患者,术后应该积极合理使用激素类、各种保肝药物和乌司他丁等抑制炎症反应的药物,保护重要脏器功能,促进患者术后康复。

  但是即使我们在患者的围手术期做了比较周到的防备和处置,在一些大的手术和重的创伤下过度炎症反应还是不免会发生,那么我们就要使用干预的措施,如可以通过合理的使用药物来进行干预。手术后对抗炎症反应最强大的药物应该是皮质醇激素,在《肝切除术围手术期过度炎症反应调控的多学科专家共识》里面也提到在大范围的肝脏切除手术后,有很多医院会主张用一定剂量的激素,在短期内用,来对抗严重的炎症反应,应用合理有时能够起到好的效果;但是术后用激素需要非常非常小心,因为激素会带来很多的副作用,所以要用到恰到好处,从量到时间要很好的控制,不能使激素的并发症出现。我们北京协和医院在肝脏切除手术后是很少应用糖皮质激素的。除了激素以外,在临床上还有其他一些对抗炎症反应的药物,主要是一些兼性的抗炎药物,例如:天普洛安,天普洛安实际上是一种酶的广谱抑制剂,但是在作用机制上和实际应用上,我们发现它有一定的抗炎症作用,能起到保护术后肝功能的作用,在一个前瞻、随机、对照的临床研究中,我们证实了它对于手术后的恢复是有效果的,而且也证实这种效果是通过抑制过度炎症反应而产生的。当然还有其它一些兼性的抗炎症的药物可以应用。目前专业抗过度炎症反应的药物还没有在临床上普遍应用。

  总体上说,对于手术创伤大的手术,如较大范围的肝脏切除手,在处理好预防和控制炎症反应的同时,我们建议适当地应用抗炎症药物。我们科室目前常规用的是天普洛安。通过所有这些措施,达到的目的是减轻和控制过度炎症反应,改善病人的术后状态,促使病人更好的恢复。

  chenyibin77提问:炎症管理在围术期管理中应该位于什么样的位置?炎症管理的推荐治疗手段是什么呢?

  毛一雷教授:有关第一个问题,围术期的炎症管理可能主要是针对那些比较大的、创伤比较重的手术,有的损伤轻微的手术术后炎症反应并不重,需要关注的程度也不是非常大,也就是说即使你不关注炎症反应,患者也可以几乎不受影响地顺利恢复,此时调控过度炎症反应的位置就不是很重要。我们讲的围手术期过度炎症反应的管理通常是针对一些大手术、重度创伤的病人,此时的炎症反应会非常厉害,如果不加控制、由其发展的话可能会造成很多并发症,对病人恢复不利,甚至导致病人死亡。在这种情况下,显而易见控制过度的炎症反应的地位就非常重要,它的重要性丝毫不亚于手术后其他的处理手段和治疗措施。其主次轻重要根据不同时期不同阶段病人的具体情况来定。关键是要有术后过度炎症反应这个概念,不能忽视它,把处理炎症反应的事放在心中,才能争取最好的手术疗效。再者,手术后并发症和治疗措施是相辅相成的,比如说手术后出现出血、胆漏、感染等并发症时,炎症反应就会明显被加重;而过度炎症反应的加剧又会反过来加重或促发并发症,或者使并发症难以得到控制,所以我们要综合考虑,统筹处理。

  如果过度炎症反应业已发生,我们可以通过合理的使用药物来进行干预。手术后对抗炎症反应最强大的药物应该是皮质醇激素,在《肝切除术围手术期过度炎症反应调控的多学科专家共识》里面也提到在大范围的肝脏切除手术后,有很多医院会主张用一定剂量的激素,在短期内用,来对抗严重的炎症反应,应用合理有时能够起到好的效果;但是术后用激素需要非常非常小心,因为激素会带来很多的副作用,所以要用到恰到好处,从量到时间要很好的控制,不能使激素的并发症出现。我们北京协和医院在肝脏切除手术后是很少应用糖皮质激素的。除了激素以外,在临床上还有其他一些对抗炎症反应的药物,主要是一些兼性的抗炎药物,例如:天普洛安,天普洛安实际上是一种酶的广谱抑制剂,但是在作用机制上和实际应用上,我们发现它有一定的抗炎症作用,能起到保护术后肝功能的作用,在一个前瞻、随机、对照的临床研究中,我们证实了它对于手术后的恢复是有效果的,而且也证实这种效果是通过抑制过度炎症反应而产生的。当然还有其它一些兼性的抗炎症的药物可以应用。目前专业抗过度炎症反应的药物还没有在临床上普遍应用。

  实际上最好的对付过度炎症反应的方法是预防它的发生,尽量减轻它的程度,这也是最有效、最经济也是对患者最有益的方案。

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