气管狭窄和气管肿瘤的手术治疗

2013-02-22 14:25阅读:85255

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  现在临床上遇到的良性气管狭窄,大多数是重病抢救时气管插管或气管切开的并发症,少数为外伤和良性气管肿瘤。恶性气管肿瘤一方面表现恶性特点,可以侵犯周围器官,可以局部或全身转移,但其最主要的病理是向气管腔内发展,引起严重的气管狭窄,大多数恶性气管肿瘤患者还是死于气管狭窄呼吸衰竭。因此,气管肿瘤患者一旦被发现,最主要最紧迫的治疗还是解决气管狭窄问题。
  气管狭窄和肿瘤治疗的最佳手段应当说是手术切除。只有最简单和比较小的病变或肿瘤适合内镜激光或冷冻等治疗。当然,无法手术或拒绝手术的病例,也可以内镜治疗。大多数气管肿瘤,当然包括气管良性狭窄如瘢痕狭窄,放射治疗效果较差,化疗更无效果。因此,可以说,手术是治疗气管狭窄和气管肿瘤的最佳手段。只是因为气管切除的手术技术上比较难,风险比较大,因此,接诊的医院和医生相当稀少。
  气管狭窄和气管肿瘤手术治疗的最佳方案应当是节段性气管切除。一般不主张局部部分切除。除非技术力量实在达不到,而病人又面临窒息死亡危险,做为一种急救手术,也是一种不得已的选择。除此之外,都应当做节段性气管切除。因为局部切除后气管壁上的缺损需要修补,修补组织需要带蒂,需要有血液供应。如果直接缝合,会有较大张力,影响愈合,严重者裂开,感染甚至死亡。而且,直接缝合后气管会折曲变形。只有节段性切除后,最符合正常解剖生理。
  节段性气管切除需要多学科紧密配合。术前需要放射科X线胸片、CT或MRI检查,二维重建,仿真气管镜需要呼吸内科气管镜检查,进一步准确测定病变范围,性质;心脏科评估心脏功能是否正常,能否接受全麻大型手术,包括开胸手术;肝肾功能也必须能够承受手术打击;最重要的是麻醉科需要有相当水平,能够应付各种术前术中和术后可能出现的各种与通气换气及麻醉相关的疑难问题。
  通常都需要气管插管全身麻醉。但是气管瘢痕或肿瘤已使气管变得十分狭窄,不插管还明显呼吸困难。气管插管需要麻醉诱导,全身肌肉完全松弛,自主呼吸停止,而气管狭窄使插管增加了更多的技术困难,能否顺利插管变得难以预测,甚至可以说是扑朔迷离,很难让医生轻松自如地象常规一样工作。一旦插管失败,患者随时有窒息危险。如果用体外循环的办法进行手术,麻醉安全性倒是提高了,但是患者又增加了体外循环的危险,体外循环本身就有一定的死亡率。而且,费用,手术时间,术中术后出血的风险。都大大增加。大多数患者气管切开之前需要经口气管插管,而气管切开之后,又都需要经手术台上远端气管插管维持麻醉和通气。开胸手术常常还需要单肺通气,插气管双腔导管。手术操作过程中,稍稍不注意就可能出现通气问题,严重可出现心跳骤停等重大意外。手术者与麻醉师的密切配合,是手术成功的重要保证。而这种默契常常不是每个医院都能做到的,这种默契不是每个医生都能做到的。在今天这种医患关系紧张,医疗市场化,人人都有个人利益社会环境下,各科室亲密无间的密切配合,更是很多医院难以企及的事情。但是这是气管手术成功的重大保证!
  手术当然是最主要的关键。疾病的具体位置和大小,决定手术方式。简单者可以经颈部手术,有些需要经开胸手术,有些需要正中开胸,有些需要常规后外侧切口开胸,有些可以前外侧切口开胸,还有一些需要颈部切口与开胸切口联合。术前的准备需要格外充分 ,需要考虑到各种意想不到的可能,需要准备超预期手术时怎么办,有没有替代办法,有没有确保万无一失立于不败之地的手段。如果出现吻合困难情况怎么办?最后的一步应当是什么?总之,术前想得越细,术中越会更加顺利。

  气管节段性切除的最大难度还不是切除本身,能否安全无张力地吻合才是最大关键。而一旦切除1/3以上长度的气管,要达到无张力吻合,是不可能的!都是张力吻合。最大的灾难是吻合不上。无论你用了什么松解办法,气管两断端仍然达不到安全吻合。

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