器质性心脏病室速消融怎么办?

2013-11-19 17:03阅读:29681

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  当前, 植入式体内自动除颤器(implantable cardioverter-defibrillators,ICD)是预防室性心动过速/室颤(ventricular tachycardia/ventricular fibrillation,VT/VF)引发猝死(sudden cardiac death,SCD)的主要治疗方法。然而,ICD只能终止VT/VF,而不能预防VT/VF发生,对致心律失常的病因及心肌病变并无作用,甚至还可能继续进展并引起VT事件或新发VT/VF增加。
  目前导管消融是一个重要的治疗VT的方法。导管消融可以终止或减少VT的反复发作,并可防止反复发生的持续性VT事件,也可减少ICD放电,是控制室速的有效方法。近几年的研究显示,VT行导管消融取得了明显的效果,可明显提高VT患者的早、中期预后效果。在其它方法无效及不可实施的情况下,导管消融则更为重要。然而导管消融术也非解决所有VT的良方,仍有许多问题亟待解决。
  一、室速导管消融的获益及适应证
  关于何种VT患者适宜行导管消融治疗,虽然有部分临床研究发表,但研究规模都相对较小,且仍未取得一致的结果。2007年发表的SMASH-VT研究,评价心梗且射血分数(Ejection fraction,EF)减低,在SCD二级预防ICD植入后行导管消融。患者有血流动力不稳定的VT或VF、晕厥和电生理检查可诱导的VT。对于第一次发生电击的ICD患者也入选。没有任何患者用Ⅰ类和Ⅲ类抗心律失常药物。对照组只有植入ICD;治疗组植入ICD+导管消融治疗。值得一提的是,对VT只行基质指导的消融,即在窦律下行基质标测及消融,而不在VT诱导下行消融。研究主要终点是无再次VT发作,无ICD起搏治疗室速及室颤现象。在(22.5±5.5)个月的随访中,消融组明显减低了ICD起搏治疗室速及除颤现象(12% vs. 33%,P =0.007);适当的ICD放电现象也减少;电风暴发作也有减少倾向。但导管消融没有明显影响死亡率。SMASH-VT研究的局限性主要是入选患者的时程长,没有标准的ICD抗心律失常起搏参数指标。另外,此消融研究都是在大的临床中心完成。
  多中心的VTACH 研究在2010年发表, 主要是对EF≤50%的心梗并有血流动力学稳定的VT患者的射频消融作出评价。110个患者前瞻性接受只行ICD治疗或在植入ICD前行消融治疗。VT消融包括激动、起搏及基质标测和消融。研究的主要终点是第一次复发VT或VF,对于研究期间是否用抗心律失常药物将视情况考虑。结果发现第一次复发VT或VF时间消融组明显偏长(18.6个月 vs. 5.9个月)。KaplanCMeier分析显示消融组不再复发VT的比率明显比单纯ICD植入组高(47% vs. 29%,hazard ratio=0.61,P =0.045),但两组死亡率和生活质量没有差异。对于其亚组分析显示,EF<30%组没有明显收益,而EF>30%的患者消融组明显减少心律失常再发。因EF>30%的患者能从消融术中获益,但其机理还需一步研究。显然EF≤30%的患者没有明显作用,但结果需要在未来的研究中进一步论证。到目前为止,对于左室功能差的患者仍不能放弃导管消融。由于相比SMASH-VT,VTACH的研究有更多的中心参与,同时由于VTACH是多种消融方式,对于VT高复发的VTACH研究结果更可靠,更能反映真实世界。
  对于心梗后VT消融,有3个非随机的研究对其作出评价。尽管这些研究均有用抗心律失常药物。在术后随诊中,VT再发率分别为47%、56%和49%。在一个Meta分析中,器质性心脏病室速导管消融后VT复发率下降,但死亡率并没有显著影响。由于病例数少,其对死亡率的影响尚需大规模的研究。虽然这仅是一个单中心的研究报告,包括我们中心在内的几项研究均显示导管消融大约70%~80%的成功率,但对于耐药性和反复发作性VT患者的多中心研究却提示,导管消融可改善病情,却有近一半的患者至少一次以上的再发VT事件。反复再发性VT通常有严重的心脏疾病。消融的有效性、安全性的数据只是从大的研究中心获得的,因此到目前为止,关于VT消融适用于何种患者仍无明确的指南规定。植入ICD的患者是否需要预防性VT消融?何种VT消融后不需要植入ICD?VT消融术是否可广泛开展?VT消融术是否可降低死亡率? VT消融术后复发的机制尚不清楚、VT消融效果难以判断等。未来需要更大、更多的前瞻性、随机性研究并应用更多的方法来解决上述问题。
  二、室速机制及导管消融技术问题
  1、室速的机制:除了常见疤痕相关性VT外,发生在器质性心脏病患者中的VT还有束支折返性VT、希氏束蒲肯野纤维相关性VT、乳头肌相关的VT、心外膜VT以及其它不明原因的VT(约占5%左右),特别是前两种VT均可通过导管消融的方法得以根治。准确识别可根治的VT,并及时施行消融是电生理检查和心内标测的重要目的之一,并应作为首要目标。但遗憾的是,现实中相当多的患者VT的机制仍不明确。虽然我们知道器质性心脏病VT的主要机制为折返,但具体某一患者如何形成折返、折返环路如何运转、关键峡部的组成等均不非常明确。二维、三维标测技术有利于明确VT机制,更精确实用的标测技术是目前临床医生的期待。
  2、消融的靶点:VT导管消融成功的关健是识别可形成VT折返环的不同通道,识别VT狭部,进而确定最佳消融线。传统的方法有:窦性心律标测法、起搏标测、激动标测和拖带标测法,这些方法在二维标测中起着重要的作用。但这些方法本身有很多局限性:1、VT的折返环路径,包括峡部可以很宽,点性消融不足以打断折返环。2、临床经验表明,多数器质性心脏病VT发作时血流动力学不稳定。3、VT折返环亦可不稳定。4、VT可表现为多种不同形态的单形性VT并相互转化。5、多形性VT、单形性VT可恶化为室颤。6、电生理检查和消融时,VT不能诱发。7、VT的折返环位于比较深的肌层或在心外膜,这些情况都限制了常规消融方法的广泛应用。
  为克服上述VT消融的这些因素,目前临床上已开展了利用三维标测(Carto和Ensite3000)系统进行窦性心律或心室起搏下行振幅标测和线性消融。三维标测技术可清晰地显示低电压伴慢传导的区域,甚至可确定折返环的运行区域和机制。根据既往的经验,预先设计电压大于1.5 mv时为正常区,低于0.5 mv为疤痕区,而于0.5~1.5 mv为正常与异常之间的交界区。研究表明这种技术与组织学有很好的相关性。研究发现心肌纤维化大于80%的疤痕区域其电压多小于0.5 mv;而心肌纤维在21%~79%时电压在0.5~1.5 mv之间;大于1.5 mv电压的心肌纤维化小于20%。一旦电压标测完成,术者在纤维化区及围绕着这些区域起搏,以验证可能与VT发作相关的低电压区及慢传导通路。事实上这些区域便可能是折返环的峡部。研究显示在三维电解剖标测消融前后,心功能均未受到影响,也不受消融能量的影响。
  基质标测包括电压、起搏及激动标测。消融可以只需在基质标测下完成,但往往由于面积较大的心肌疤痕及复杂的折返环,需结合激动和拖带标测来完成。在这种情况下,即使不稳定的VT,成功消融的可能性也很大。然而,在现实中,三维电解剖标测用1.5 mv定义疤痕有很好的有效性和特异性,但对敏感性有一定的限制,很难发现心肌内及心外膜疤痕。三维电解剖标测可能对非缺血性心肌病有些限制,因为与梗死后的VT不同,非缺血性心肌病通过电压及慢传导来确定的纤维区可能是零散的,不一定是VT的峡部。因此,三维电解剖标测方法在对非缺血性心肌病的VT患者的有效性及可行性受到影响,往往需要心外膜标测,或心内膜和心外膜同时标测。
  到目前为止,究竟那种方法是最好的VT消融方法仍不得而知,因为没有随机试验对VT不同基质消融作出对比,也没有随机试验对折返环峡部、出口处线性或环绕进行基质标测消融比较。
  3、消融深度:由于心室肌厚,即使发现了消融靶点,也可能因为折返环在心室壁深层,导管消融深度不够而无法成功消融。对于这些患者,很多研究中心应用冰盐水灌注技术消融,增加消融的效果,但仍有一部分难以达到疗效。最近有新的双极消融导管研究报告认为,相比传统的单极技术,双极导管消融效果更佳,为这类患者带来新希望。新的消融技术如带有可回收针的消融导管也可应用于临床,增加消融的深度和面积,从而增加VT成功消融的可能。心内膜和心外膜同时消融亦可增加消融的深度,但目前为止也没有统一的消融术式。
  三、VT导管消融终点及预后评价
  虽然一般认为在消融中不再诱导出VT预后较佳,但Calkins研究认为,所有标测到的VT均消融成功未必就是最好结果。在VTACH研究中成功消融的定义是VT均不能诱发。但通过对其亚组分析,Wissner发现即使在术中所有的VT均消融成功,也不一定能确保以后不会再发VT或VF。在一些患者的单形性VT事件发生时可能诱发另外一种单形性VT,出现另一种差异明显的QRS波形。自发性VT通常叫“临床性VT”,程序刺激可能诱发出其它形状的VT,但与临床性VT并不关联,在临床中也不一定会自行发生。因此,临床上如何确定VT消融终点及成功标准,仍需更大的更多的前瞻性、随机性研究来解决上述问题。
  评价器质性心脏病VT消融比较复杂,其原因是多方面的:1、由于当前VT消融的病例报道及研究的资料发表仍较有限,专门的器质性心脏病VT研究随机对照研究更少,也缺乏中、长期随访资料。2、成功治疗病例利用的是不同的方法;对于近期取得的成功多数以不可诱发VT为标准,而对于长期效果则可能决定于疾病本身。3、三维标测的新技术应用器质性心脏病VT消融只有10多年的历史,因为随访时间有限。早期研究可能低估了导管消融VT的效果,而最新的研究则可能高估了其效果。4、一种技术可能对一些患者有效,而对另外一些患者可能效果较差。5、对于一些非常有经验的单个中心可能报道显示很好的效果,但因其病例数有限,对于多中心的结果可能并非如此。6、当前的Meta分析包括对于血流动力学不稳定的数据研究,对于不同的消融技术的死亡终点研究数据有限。未来,有关大型的多中心、前瞻性、随机研究将要发表,也可能会包括对不同的器质性心脏病VT消融作详细的报道到。这些研究数据将可能会帮助我们形成共识。
  四、展望
  器质性心脏病VT消融在近20多年取得很多实质性进步。在这段时间里,ICD仍被视为防止VT/VF、致SCD的主要方法,但它也带来了影响生活质量、增加发病率等一系列问题。抗心律失常药物对反复VT患者疗效仍不满意。因此在有经验的医疗中心,对于反复发生的单形性症状性VT应考虑早期导管消融。选择导管治疗VT时必须充分考虑风险与收益,其预后主要取决于心脏病的类型和严重程度。当前没有任何单一的治疗方法可控制VT,相当一部分患者需要联合多种治疗,方可提高生存率及生活质量。
  虽然目前VT消融在临床病例的选择、消融技术及消融终点等方面仍无统一的标准,但随着VT的研究不断深入和新技术的应用,如消融术前常规用MRI等影像学对心肌评价、机器人导管消融、导管消融能源及更多、更好的临床研究,VT导管消融将会用于更多患者。此外,其他消融技术的发展及成熟,如去肾神经消融、经冠状动脉酒精消融甚至分子消融等,均为VT消融提供了更多的手段。

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