髋关节置换术后感染继发全股骨慢性骨髓炎

2015-04-28 14:07阅读:

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  病例摘要
  男性,  49岁, 2年前因右侧股骨颈骨折于河北某医院行全髋关节置换术,术后伤口出现不愈合,局部窦道形成,持续流脓,体温时有升高,持续应用抗生素治疗,全身及局部症状好转后,随停用抗生素,可拄拐步行。
  15天前,突然出现寒颤、高热,右髋部疼痛不适,口服退烧药体温恢复正常后。站立时突发右大腿外侧疼痛,窦道形成,持续流出咖啡样液体。
  行右髋部及右股骨X光片检查,提示:化脓性骨髓炎(全股骨),假体松动,假体周围骨折,收入我科治疗。
  既往史
  既往史:患有酒精性肝硬化多年,目前肝功能状况Child-pugh改良肝功能分级,B级。
  患有“消化性溃疡”多年,规律服用奥美拉唑治疗,效果一般。
  6个月前因“胃穿孔”于河北省井陉县人民医院行“胃穿孔”修补术,术后恢复好。
  体格检查
  生命体征平稳,体温正常;
  卧床,右下肢短缩75px,外旋45°,右大腿及膝关节肿胀明显,右大腿少量皮肤色素沉着,右髋关节外侧可见长约50px的窦道形成,持续流出咖啡样的液体,约200ml/天;
  右膝关节屈曲位,被动活动时右膝关节疼痛;
  右下肢体表温度升高,右髋部主动活动障碍,被动活动时疼痛剧烈。
  患足及足趾主被动活动正常,右足背动脉搏动存在,右下肢末梢血运、感觉及活动尚好。
  辅助检查
  右髋及膝部X片(2014-9-30) :右髋关节置换术后,假体松动,螺钉断裂,假体柄末端接触性骨质破坏,可见股骨远端软组织内气体影,局灶死骨形成,符合全股骨慢性化脓性骨髓炎影像学表现。
  引流物药敏报告单(2014-9-21,河北省某县人民医院):提示为杨氏柠檬酸杆菌,产气肠杆菌(活动克雷柏氏菌)。对多数头孢类抗生素耐药(但对头孢他定敏感),β-内酰胺类抗生素如培南类敏感,喹诺酮类抗生素敏感.
  第一次术前片子
  治疗方案
  第一大挑战:患者入院时无全身感染的症状(血像正常但CRP及血沉较高),要不要全身应用抗生素?可不可以单纯局部应用抗生素?
  第二大挑战:考虑到患者肝功能不全(Tbil:30.4umol/L,Alb:24.2g/L,ALP:216.1U/L,GGT:145.8U/L,凝血异常),选择何种抗生素?
  第三大挑战:翻修手术及控制全股骨慢性骨髓炎的治疗如何统一?
  抗生素选择
  根据药敏结果选择注射用头孢他定,0.5g/支,2g/次,ivgtt,q12h;
  用药1个月;
  后改为头孢丙烯片,0.25g/片,0.5g/次,bid;
  CRP明显下降,接近正常水平;
  几次脓液均为阴性,但一个月后第一次术中深部组织培养出产ESBL的大肠埃希菌;
  是否合理?
  外科处理
  基本原则:清创引流。
  对于关节置换术后伤口感染化脓者,应早期引流并使用有效抗生素。
  深部感染一般要求取出假体,切除病灶,冲洗伤口,并留置引流管使用无菌生理盐水或抗生素盐水持续冲洗负压引流。
  若清创后假体并无松动,且X线上骨质吸收不明显,可保留假体,并继续全身应用有效抗生素并持续应用灌注冲洗负压引流。
  人工髋关节翻修术
  髋关节置换术后慢性骨髓炎清创、假体取出、死骨切除、灌洗及负压引流术?
  清创后,置入骨水泥混合抗生素制作的加长柄的占位器?
  清创后持续灌洗及负压引流术结合外固定架临时固定?
  广泛清创造成的骨缺损如何填充,植入骨水泥,异体骨,人工骨,还是自体骨?
  全股骨假体是否适用?
  选择何种治疗方法?
  第一次手术方案
  2014-11-27在全身麻醉下行人工全髋关节关节翻修术+含庆大霉素的骨水泥占位器置入+负压引流术
  术后继续选用注射用头孢他定,0.5g/支,2g/次,ivgtt,q12h;疗程2周;
  伤口局部无感染指征;
  血象及CRPS基本正常,但2周后WBC、Neut、Plt及RBC均明显低于正常,服用利可君1个月,三系血细胞仍未升至正常,但第二次翻修手术后(改用左氧氟沙星注射液)三系逐步升高至正常水平,为什么?
  第一次术后X光片
  第二次手术方案
  2015-1-16于全麻下行右侧骨水泥占位器取出术+全髋关节翻修术 (Link lubinus聚乙烯臼杯+Link MP股骨假体柄,含庆大霉素骨水泥,直径16mm,长度250mm)。
  左氧氟沙星注射液,0.5g/支,0.5g/次,ivgtt,qd;疗程2周;
  血象正常,CRP:10.0mg/L,伤口渗液普通细菌培养阴性。
  病人能下地站立,助行器辅助下行走,术后2周出院。
  第二次术后X光片
  随访情况
  身体一般情况好,无发热;
  伤口局部愈合好,无红肿、压痛及皮下波动;
  术后3个月髋膝关节功能
  髋关节Harris评分:86分
  膝关节HSS评分:82分
  经验总结
  1、关键是根据药敏结果选择有效的抗生素;
  2、 重视局部抗感染治疗和外科处理;
  3、髋关节置换术后存在的深部感染,应及时清创处理(尤其是存在全身系统疾病、抵抗力低下的患者),保守治疗往往会使感染迁延不愈,甚至引起慢性骨髓炎;
  4、 含有抗生素的骨水泥可以有效治疗慢性骨髓炎,缩短术后全身抗生素的使用时间。

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