有精神病性症状的抑郁症

2011-09-08 19:30阅读:9687

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  患者××,女,36岁。因“心情差,凭空闻人语,称人害近4个月”而于2011年3月21日来诊。

  现病史:患者无明显诱因于2010年底开始渐起精神异常,主要表现失眠,心情差,不愿参加社交活动,凭空听到有人议论的声音,虽能坚持上班,但常觉精力不济,感到做人没意思,甚至产生想死的念头,否认有自杀的行为。近两个月,病情加重,患者无故称单位有许多人要害他,不愿去上班,回到家里变得恐惧,不时捂住耳朵,摇头,惊恐地睁大眼睛仿佛在屋里寻找什么。有时晚上不睡,喃喃自语,甚至对空谩骂。曾对家人讲,一直准备从阳台上跳下去,因为有人要暗杀他。他听到许多人议论自己,并且计划着要杀掉他。心情很差,不想吃饭,常不洗澡,对许多事情多无兴趣。病情加重前后,无发热,抽搐,昏迷等,无自杀行动。

  既往史和个人史:无重大躯体疾病史、外伤史等。平素性格外向,人际关系融洽,不嗜烟酒,否认冶游史。家庭关系好。

  家族史:其舅父有精神障碍病史,具体不详。

  体格检查无异常体征。

  辅助检查:颅脑CT,生化相关检查等无特别。

  精神检查:意识清楚,定向力完整,接触被动,检查尚合作,年貌相符,衣着整洁。自诉心情很差,不停地哭泣,伴焦虑,担心诊室不安全。说话声音小,对答切题,思维连贯。称有人跟踪自己,感到许多要害他,有想死的念头。自觉对不起家人,内疚感强。无自知力。记忆力,智能尚可。

  诊断:有精神病性症状的抑郁症

  治疗经过:

  1、首日处方:

  来士普5mgQd;

  奎硫平50Qn

  2、来士普在4天内逐渐增加到20mg/d,奎硫平在一周内逐渐加到600mg/d。

  3、5天后,患者情绪稍显改善,焦虑有改善。

  4、10天左右,患者情绪逐渐好转,自觉幻听消失。随着幻听的消失,偏执症状逐渐消失。患者对药物耐受性好,无明显副作用。7月初,患者出现话多、夸大等躁狂表现。减少来士普至10mg/d,逐渐加服德巴金至1、5/d(7月22日,丙戊酸血浓度90、50ug/ml)。患者情绪三周后趋于稳定。目前患者表现正常,坚持门诊随访。

  诊疗体会:

  1、来士普对伴有焦虑症状的抑郁症疗效较好,起效较快,

  2、焦虑明显的抑郁症可能是一种特殊类型的精神障碍

  将要出炉的DSM-5关于抑郁障碍诊断可能出现变化。

  (1)变化1:新增混合型焦虑抑郁障碍:

  a、患者存在抑郁障碍症状标准的3或4条(必须包括抑郁心境和/或快感缺失),且同时存在焦虑困扰。

  b、症状至少持续2周,且目前患者不符合DSM-IV其他对抑郁或焦虑的诊断标准,二者须同时存在。

  c、符合下列2项以上者,可被确定为焦虑困扰:不合理的担心、先占性的不愉快的担心、放松困难、肌肉紧张、对一些可怕的可能会发生的事情的恐惧。

  (2)变化2:混合特征型将替代混合性发作的分类

  初拟的混合特征型的标准

  a、应用于躁狂,轻躁狂,和抑郁发作。

  b、混合特征型,指整个情感障碍发作期出现的,症状为在两个发作相诊断阈值之下的表现。

  3、伴有精神病性症状的抑郁症目前被归为抑郁症的一个亚型,但有几种情况显示它可能是一类独立疾病。

  该病的自杀风险高于不伴精神病症状的重性抑郁症,并且更易复发。本病变的抑郁症状与不伴有精神病症状的抑郁症有明显的区别,比如,该类患者容易出现严重的精神运动性激越、昼重夜轻节律少见,病前大多具有A型性格行为等。本病变预后相对较差。本病变对ECT的疗效更好。该病患者可能有MRI改变,如脑室和脑沟扩大。

  4、临床上对伴有精神病性症状的抑郁症认识不够,容易被误诊。

  伴有精神病性症状的抑郁症是抑郁症中相对常见的一种类型。据统计,该类患者占抑郁症住院患者人数的25%。常被误诊为不伴精神病性症状的抑郁症、精神分裂症,导致不恰当的治疗。

  5、伴有精神病性症状的抑郁症呈现双相抑郁的可能性大。

  首发重性抑郁期间伴有精神病性症状,家族史阳性,病前性格外向等可预测该类患者最终较大可能发展为双相障碍。

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