关注年龄相关性黄斑变性

2009-02-28 10:11阅读:

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  年龄相关性黄斑变性(AMD,以往称老年黄斑变性)可以分为早期、中期、进展期,进展期AMD在西方世界50岁以上人群造成不可逆中心损害。早期及进展期AMD的发病率随着年龄的增加而增加:西方统计结果:AMD在55--64岁人群为14.4%,65--74岁中19.4%,75岁以上占36.8%。随着西方世界人口平均年龄的增加,AMD的发病率也随之增加。国内统计结果:50-59岁,5.7%,60-69岁,13.5%,70-79岁,20.2%,>80岁,23.5%,随着我国人口老龄化,AMD的发病率也呈上升趋势。AMD患者视力:盲 (日常生活视力 < 0.05) 5.1%, 低视力 (日常生活视力 > 0.05 但 < 0.3 )   31.3%。进展期AMD可分为两型:无新生血管型(包括黄斑中心的视网膜色素上皮地图状萎缩)和新生血管型CNV)。80―90% AMD重度视力丧失因新生血管引起。由于新生血管性AMD发病率的升高及对视力的威胁,通俗地告之公众关于AMD的相关知识及其治疗的益处显得非常重要。

  一、关于“黄斑”

  眼睛的结构可以简单比做照相机,(图1)

  视网膜相当于胶卷部分,起感光作用。而黄斑是位于视网膜的后极部中央一直径约2mm的特殊结构,是人的视觉最敏锐和最关键的部位,它的功能包括:精细视觉,识别色觉,包括我们日常看电视、读书看报。一旦黄斑受损,视力将受到严重损坏。

  图1:眼睛与照相机

  二、关于年龄相关性黄斑变性(AMD)

  年龄相关性黄斑变性多指50岁以上人群黄斑部出现玻璃膜疣、地图状萎缩、和/合并脉络膜新生血管及其引起的出血、渗出、水肿、神经上皮脱离、色素上皮脱离等。AMD的发病机理还不清楚,公众认知率非常低(2%),而AMD的有效治疗方法非常有限,被眼科届公认为最难治的眼病之一。AMD相关的危险因素包括:1. 年龄:呈显著的年龄相关性,50岁以上高危;2. 性别:女性是男性的两倍;3. 人种:白种人较黑种人和棕色人种容易患有CNV性AMD;4. 高血压和心脏病;5. 家族史;6. 虹膜色素浅,晶体过分透明,无晶体,远视;7. 吸烟;8. 经常性暴露于蓝光和强光之下;9. 营养,如缺乏胡萝卜素。

  图2:干性AMD:后极部玻璃膜疣

  AMD在西方50岁以上人群中,是致盲的首要因素,严重破坏中心视力,而且随着年龄增加,患病的危险性显著增高,在发达国家中,约有250万人患病。AMD可分为干性AMD(80%,图2)和湿性AMD(20%,图3),干性者在眼底可见玻璃膜疣,也可逐步引起黄斑区变薄,从而使功能受到一定的影响;湿性AMD: 特征是形成脉络膜新生血管

  图3:湿性AMD:CNV引起黄斑区出血、水肿

  (CNV),危害性最大,常引起出血、渗出、水肿、神经上皮脱离、色素上皮脱离等,如不及时治疗, 将导致视力严重下降,丧失中心视力或失明,并将在3-5年内累及另一眼。AMD患者的主要表现包括:视力下降、视野中央出现暗点、视物对比度降低、视物扭曲变形,难以完成正常视觉任务如:阅读、看时间、识别面部、驾驶等日常生活的功能,需要家庭成员和照料者的帮助,无法工作

  和完成职业理想的能力。生活质量受到严

  重的影响。

  三、关于AMD的防治

  由于AMD的病因及发病机理尚不清楚,预防非常困难。但最新研究表明,由于视网膜的代谢活跃、耗氧量高,经常暴露于可见光下,容易受到氧化损伤,可能是造成AMD的发病原因。因此越来越多学者认为抗氧化剂可阻止自由基对细胞的损伤,可能对AMD的预防具有一定的意义,建议适当补充叶黄素、锌、维生素C、维生素E、类胡萝卜素等。众多研究表明,服用抗氧化剂对视网膜有保护作用,可以减少干性AMD向湿性转化。

  对于湿性AMD的治疗,主要针对新生血管进行治疗。对于位于黄斑中心凹外的新生血管性AMD,治疗比较简单,可以用激光光凝直接封闭新生血管。很不幸的是大多数新生血管性AMD都发生在黄斑中心或旁中心,不能用直接光凝的方法,因为光凝会破坏视网膜,损害中心视力。对于位于中心凹下或旁中心的新生血管性AMD,目前最有效、能保存有用视力的方法是光动力治疗(PDT):即静脉内注射高选择性的维速达尔(Visudyne)光敏剂脂质体(用7ml注射用水配成7.5ml,按6mg/m&sup2;体表面积计算给药剂量,稀释后配制成30ml溶液,以3ml/min在10分钟内输完。)开始注射15分钟后,用689nm波长的非热能激光激活眼内的药物,通过光化学反应导致能量跃迁,产生单态氧和氧自由基,破坏新生血管内皮细胞,进一步使脉络膜新生血管闭塞,但不影响其周围正常组织。而在Visudyne疗法出现之前,激光凝固法使用高能量的热激光直接照射眼底并破坏CNV,没有选择性,会即时损坏正常的视网膜组织。

  PDT在西方已开展了8年,国内2000年开始少量临床试用,真正得到国家批准用于临床治疗只有3年。许多非视网膜专业的医生也不了解PDT,更不用说患者了。国内外研究表明,通过PDT治疗,可以使半数以上湿性AMD患者的视力得到稳定,大大提高了患者的生活质量。PDT治疗后,患者需注意避免光敏反应:48小时内应注意避免强光照射,如强烈日光,特别明亮的大堂,家里和办公室的卤素光,口腔科和手术光源等;治疗尽量安排在下午进行,治疗当日患者需穿戴和携带下列物品到医院:宽沿帽、长袖上衣和长裤、深色太阳镜、手套等;戴着太阳镜可以看电视和电影,另不应该一直呆在暗室里,因为适当暴露于室内光将有助于灭活皮肤内的光敏剂。7年来全球超过200万人次的PDT治疗证实其对湿性老年黄斑变性的有效性及良好的安全性。当然,任何治疗都可能有不良反应,PDT的不良反应包括:注射部位皮肤反应、输液相关的背疼、暂时性视力模糊或视力缺损、严重视力下降(治疗后1周内视力下降明显,约占1%-4%,多数1周后恢复)。众多文献报道上述不良反应发生率非常低,而且均比较轻,主要出现在PDT开展早期阶段,目前已比较少见。

  需要指出的是,虽然PDT治疗非常有效,副作用少,但它仍是治标,而不是治本,目前对AMD还没有治本的方法。因此,PDT治疗后AMD仍有复发的可能,一旦复发,则需要再次进行PDT治疗。所以治疗后需要患者配合,密切随访观察,要求治疗后一周、一月,以后每三个月复查一次,复查项目包括:视力、眼底检查,荧光血管造影(FFA &ICG)、光学断层扫描(OCT)等,以评估疗效及确定是否再次治疗。另外,如果病变较大,病史很长,视力很差才接受治疗的话,那么即使能使视力稳定,也是稳定在一个较低的视力水平。因此,我们建议对有PDT适应症的应该尽早治疗,研究表明,病变小, 病程短,视力较好的患者接受治疗后可以保持较好的视力,生活质量不至于受影响。这就需要患者及眼科医生提高警惕,患者如果视力下降、视物变形、有暗影,则要尽快找眼科医师检查;眼科医师根据患者主诉,可先行视力检查、Amsler表格检查(图4)、眼底镜检查,发现网格模糊、变形或颜色异常,必须进行进一步的检查:荧光血管造影(FFA&ICGA)、OCT等。如果确定是新生血管性AMD,尽快转诊到视网膜专科医生,以便尽快进行PDT治疗,保存有用视力。

  最后提一下,为了彻底封闭脉络膜新生血管,

  减少AMD复发的机会及减少PDT治疗的次数,国外开展了联合治疗。即PDT联合眼内注射抗新生血管生长的药物,可以提高疗效,提高患者视力。但是这类药物在中国的批准上市应用仍有相当一段时间,在未来的几年内,PDT仍是湿性AMD最有效的治疗方法。


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