心血管外科

因为心脏瓣膜病的种类非常多，有时候是一个瓣膜有问题，第二个可能有些是多个瓣膜都有问题，叫联合瓣膜病变。如果一个瓣膜有问题，还涉及到瓣膜做修复，还是换瓣膜，换瓣膜又涉及到换机械瓣膜还是生物瓣膜，如果是机械瓣膜、生物瓣膜的选择不一样，可能病人的花费也不一样。 在这边来讲，比如病人做单纯的瓣膜替换，整个花费可能大概在7万元左右。如果病人做两个瓣膜替换，常规使用机械瓣，可能在9-10万元左右，是这样的价格范围。 但是因为现在有些瓣膜，比如生物瓣，像牛心包的生物瓣本身的瓣膜费用要贵一点，可能平均费用就会增加2-3万元。所以瓣膜病到底花多少钱还得根据是做几个瓣膜的手术，用什么瓣膜。所以具体的花费还要根据病人的具体情况和术后预期的恢复时间综合考量。

自愈的意思是自然慢慢会好，不用做手术。在临床上会遇到非常多拿体检报告来的这种正常人会很着急的问，瓣膜关闭不全怎么办。但实际情况会跟他解释反流情况不重，心脏大小是好的且没有任何的症状，很多病人是甚至药都不需要吃的。当然如果一个病人介于轻到中度的一个反流，有可能以后会进一步发展到做手术情况，就会积极的使用一些药物，比如强心药、利尿剂，甚至血管紧张素转化酶抑制剂等，对整体的心脏功能，心脏结构会有一定的帮助。因为这些药总体来讲是非常便宜的，尽管有少量的副作用，但是绝大多数病人可以耐受。在临床上通过随访，发现有的病人过了半年到一年复查超声结果很满意，甚至还好转了很多，远远离开了需要做手术的危险。最后遇到问题不要紧张，到医院咨询专业医生，必要时可以少量吃点药，及时复查。

在平时体检当中，包括我个人，我在前年体检的时候，超声显示三尖瓣反流1.0cm^2，在我们科有个教授三尖瓣反流3.0cm^2，平时有很多的亲戚朋友，还有一些患者，他们都会拿着比如平时体检的彩超，或者怀孕前常规孕妇体检彩超给我们看，一看瓣膜有关闭不全，这很重吗？但实际情况来讲很轻微的反流是不需要积极处理，甚至不需要吃药。但是要明确一下是什么原因造成的反流，也可能是由于肺动脉高压，也可能是由于心脏大小的变化，还可能是由于心功能变化，造成瓣膜关闭不全。在绝大多数情况下轻微的反流在复查的时候，结果会很稳定，甚至会变好。只有少量的，比如说像器质性疾病的病人，比如像风心病、二尖瓣狭窄合并三尖瓣关闭不全，或者其它的冠心病等一些病，合并这些病情，都有可能会加重。我再次表达一下就是要明确有没有基础疾病。第二个有没有肺动脉高压、心功能不好、心脏变大，当然要结合有没有临床症状，一般情况下轻微的关闭不全不用去处理，不用担心。

在美国最新指南当中，一般情况二尖瓣重度的关闭不全才需要外科干预的，当然要结合有没有其它的一些疾病，比如同时要做主动脉瓣的手术，二尖瓣当然也要处理，如果做冠脉的搭桥，二尖瓣可能也要处理，当然单纯原发的二尖瓣病变是重度关闭不全，需要积极的手术干预。手术干预目前分为内科介入手术治疗，就是将微创导管置于两个瓣叶当中，比如像国外的MitraClip，创伤非常小。当然目前这种介入方法比较贵，开展的历史也比较少，且长期的随访效果还有待考证。目前国内做二尖瓣修复非常成熟。瓣膜关闭不全就像两瓣叶关的不好，是有原因的，观察到底是哪个地方关闭不好，是由于脱垂引起的，还是腱索断裂引起的，还是其它瓣叶冗长引起的，针对病变采用不同的手术的方法去修复。如果修复不成功，就会考虑换瓣膜。但总体在国内来讲，绝大多数由于医生的观念，中国国情的医保的情况，绝大多数病人都考虑换瓣膜，但实际很多情况可以考虑做修复，但是这对医生的技术要求非常高。第二是患者对做二次手术有心理压力，因为修一个门可能几年或者十几年之后仍然可能会再坏，有可能需要再次手术，但是目前再次手术，甚至三次四次手术的成功率已经是非常高了，已经远远不像很多年前再次手术压力很大。所以做二尖瓣脱垂的时候要首先考虑是否有修复的可能。

心脏瓣膜病的鉴别诊断，很重要的要说到两个概念。第一个就是心脏瓣膜在心脏里面是门的作用，这个门如果发生问题，影响的就是整个心脏。所以不管是门打不开或者关闭不全，都会导致心脏本身的功能受到一定程度影响。心脏功能受到影响以后会表现出不一样的症状，所以首先要鉴别心脏瓣膜病，第一个是病人跟其他病有不一样的症状表现，心脏瓣膜病最典型的症状是活动后自己感觉累，比如平时平路走100m没有问题，快走也没有问题，但是慢慢的走50m甚至20m就感觉到力不从心，最典型就是有些病人平时家住的楼层高一点，如果上五楼原来都没有问题，慢慢上三楼就感觉必须要休息一下才能上去，或者到二楼就走不上去，这些症状的出现就说明心脏功能受损，这个时候需要高度怀疑是不是瓣膜出问题。要准确诊断和鉴别出瓣膜疾病，现在非常依赖的检查手段是心脏彩超，是一个无创检查，能够检查出瓣膜形态、病变情况、瓣膜功能、心脏功能。所以对于瓣膜疾病最重要的检查手段是一个无创的心脏彩色超声检查。

在临床上经常会遇到一些风湿性的心脏病，它的几个并发症当中包括会出现感染性心内膜炎。一般情况在临床上不会用风湿性心内膜炎这个说法，都是称为感染性的心内膜炎。 现在随着吸毒或者牙周疾病，或者一些就诊晚的原因，目前在临床上会遇到非常多的细菌感染到心脏瓣膜的患者，有20多岁的，有40-50岁的，一般表现为突然出现不明原因的发烧，到当地医院去就诊10-20天中，用了各种各样的抗生素，各种各样治疗还是没有效果。 遇到这种无法控制的发热的时候，就应该考虑心脏是不是有问题，应该去常规做一个心脏彩超。在超声上会发现瓣膜上漂着一个东西，絮状物或者一个团块，正常人的瓣膜是非常柔软的，是不会有这些东西的，就会高度怀疑有赘生物。赘生物是说细菌的一个团块堆在一起，专业术语称为赘生物。缺点如下： 第一：容易掉下来，因为赘生物不稳，全掉下来到脑袋里面，有可能形成脑梗塞； 第二：掉到脑袋或者细菌传染到全身，有可能形成一个转移性的脓肿，因为细菌可能到其它地方种植； 第三：会把瓣膜腐蚀掉，会造成一个严重的关闭不全，这种患者就可能出现发热、心功能衰竭、很累一些症状。 遇到心内膜炎的情况，总体来讲是需要及时的到心内科和心外科去治疗。通过正规的抗生素治疗，通过血培养、综合的超声分析来判断是不是该及时的外科干预。 尽管目前来讲，外科手术的指征、时机还有一定的争议，但是在我们科室结合国内和国际的指南的情况下，手术的指征还是更积极，因为拖的时间越长出现的风险往往是越大的。

多瓣膜病临床上又称为联合瓣膜病，就是两种以上的瓣膜疾病。在心脏里面有二尖瓣、主动脉瓣，这是最常见出现问题的两个瓣膜。另外还有三尖瓣、肺动脉瓣，但二尖瓣、主动脉瓣和三尖瓣，在心外科经常会遇到同时处理的手术，单纯的二尖瓣瓣膜病在我们科室还是会有一些。但是总体来讲现在由于病情严重程度，包括在中国地区，大家的重视程度不够，所以很多人没有症状，或者是没有经济条件到医院做检查，或者没得到及时救治，然后由于病情发展，慢慢的就出现多个瓣膜疾病。这种情况由于要处理多个瓣膜，手术时间会相对长一些，手术风险会略增加一些，另外就是费用也会更高一些。总体来讲现在手术成功率非常高，可以高达98%-99%左右，在我们科室是非常常规的手术。

瓣膜在心脏里是阀门一样的结构，它的改变会引起心脏结构和功能改变，心脏功能的改变会导致出现临床症状。心脏功能下降后，在心脏方面的症状都比较相似。很明显的表现是有些病人活动的耐量下降，就是有些病人平时比如爬楼梯上六楼甚至八楼一口气就爬上去了也没有什么问题。但是心脏瓣膜出问题，心脏功能受影响，他可能爬三楼甚至五楼就感觉必须要休息一下甚至很困难。到了瓣膜病非常重，心功能受影响非常明显的这种病人有时候甚至爬一楼都爬不上去，都要借助别人的帮忙甚至长时间休息，这是第一个症状，就是病人感觉累，活动力也下降，劳动力也不行。第二个症状是病人感觉到明显的心跳有时候不规律，就是有时候稍微活动一下，自己就感觉心跳加速。正常人运动之后心跳都会加速，但是这种病人就是稍微活动一下，平时可能70-80次/分的心跳，一下就到了100多次每分，甚至心脏乱跳。正常的活动之后心跳加速很快就恢复，但是如果出现瓣膜病，可能心脏需要药物控制才能够恢复。所以对于瓣膜病人最常见的是活动后活动耐量下降，还有就是感觉心慌、气促的症状。

首先心脏瓣膜什么时候需要做手术，在临床上有一系列的针对不同瓣膜的手术干预的指南性的专家建议，对于二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣、肺动脉瓣都有，不同情况下，都有最佳的手术机会。 如果病人的瓣膜病刚达到手术指征，病人也开始出现症状了，这个时候尽早做手术，病人以后的生活质量，还有生命的预期，跟正常人没有太大差别。 但是很遗憾，临床上很多病人，尤其是西部地区的病人，发现病变的时候已经非常的重，病人的症状也非常厉害，心脏的损伤也比较严重，这个时候再来做手术，常规的手术风险更高一点，恢复更慢一点，并且病人的预期寿命也会受一定程度的影响。 因为瓣膜是门一样的结构，换掉就好了。但是瓣膜跟心脏本身连在一起。瓣膜受损伤，影响最严重的其实是心脏功能。如果心脏功能受损伤很严重了，只是解决了瓣膜的问题，把门换掉了，心脏功能恢复一部分，但是恢复不到预期的水平。 这样的病人，生命预期会比正常人稍微短一些。但是具体的病人能活多长时间，医生没有办法给一个准确的答复。只是说如果病人有一些跟心脏瓣膜病相关的症状，要尽早去检查，定期随访。如果达到手术指征，尽早的干预治疗，对整个的生命预期会有很大的帮助。