心血管内科

变异型心绞痛发病机制，有以下几个方面的因素： 1、神经因素：冠状动脉内有α和β肾上腺素能两种受体，α肾上腺素能受体主要分布在大的冠状动脉，β肾上腺素能受体则分布在相对偏小的冠状动脉，前者兴奋可以引起血管收缩，而后者兴奋则引起血管的扩张； 2、体液因素：变异型心绞痛多发生在后半夜或者清晨，可能和睡眠时候的代谢因素有关系； 3、冠状动脉粥样硬化血管反应亢进：临床和基础研究都已经证明，冠状动脉粥样硬化和血管痉挛有密切的关系； 4、内皮细胞的作用：内皮细胞在调节血管收缩和舒张方面的重要性，以及其与冠状动脉痉挛的关系，近几年来比较受重视，一氧化氮和内皮源性超极化因子，主要作用是抑制血小板聚集，对抗血液中或血小板聚集时释放的缩血管物质的作用，所以目前认为内皮细胞损伤，是冠状动脉痉挛的先决条件和最主要的诱发因素。

心脏骤停以后的黄金抢救时间，是心脏停跳以后4-6分钟以内，心脏骤停4分钟以后，病人的脑细胞会发生不可逆的损害，会发生脑细胞坏死，4分钟之内如果病人得不到抢救，就会进入生物学死亡阶段，生存的希望会变得很渺茫。所以针对心脏骤停的病人，有效的抢救尽可能越早越好。 目前院外积极推进心肺复苏培训，包括机场、车站所配备的体外除颤器，使得院外发生心脏骤停病人的死亡率比之前有所下降，但是因为院外的有效心肺复苏比例，比院内的心肺复苏有效比例相对低很多，所以有一部分病人没有得到有效、及时的抢救。因此，尽可能接受心肺复苏的相关培训，在发现这一类心脏骤停的病人时，也许能够挽救一条生命。

冠状动脉介入术不完全是心脏支架，包含很多方面，比如冠状动脉造影也是通过介入的方式做冠状动脉血管检查，还有冠状动脉腔内的影像学检查，包括血管内超声、OCT检查等，对于很重要的病变所进行的旋磨处理或者腔内激光处理，也是冠脉治疗方式的一种。药物球囊的处理也不一定有再放支架的过程，所以支架处理是冠状动脉介入治疗中间的一部分，但不是全部。 介入术包括检查和治疗两个方面，治疗有不同的方式，支架只是其中的一种方式。检查的方式包括冠状动脉造影、腔内影像学检查，而治疗的方式，比如支架植入，可能有支架内再狭窄的过程，有的需要通过药物球囊或者激光进一步处理。支架内再狭窄也是支架植入术后的一种处理方式，但是不仅仅是支架的问题，如果是小血管的问题或者不是特别粗大血管问题的时候，现在做药物球囊的单独性处理，而不需要放支架，也是有这种可能的，如果扩张完全，血管回弹不是很明显，也不需要植入支架。

经皮冠脉介入治疗，即冠状动脉介入治疗，不通过外科开胸手术，而且也不需要全身麻醉，穿刺外周动脉以后，送一条导管至心脏的冠状动脉内，进行相关操作，从而在血管腔内开通狭窄的冠状动脉，因此也称之为经皮冠状动脉介入治疗。 介入治疗因为属于机械性的治疗，治疗效果比药物治疗效果迅速，而且可以立竿见影的达到比较理想的效果。手术风险和创伤比外科搭桥明显减少，经皮冠状动脉介入治疗以后的第二天，基本上大部分病人可以下地活动，对于病情比较重或者有其它并发症的病人，一个星期之内基本上也可以恢复正常的生活或者工作。经皮冠状动脉介入治疗在中国普及20多年以来，每年接受冠状动脉介入治疗的病人大概为70万，其中有20万左右的患者急诊经皮冠状动脉介入治疗。

心脏按压时，令病人仰卧在硬板床或者平地上，医生或者护士跪在病人一侧，选择剑突以上的3-5厘米处，即胸骨中下1/3的交界处为按压点，将手掌的根部置于按压点，另一手掌压于前者之上，两手平行重叠，手指交叉互握抬起使手指离开胸壁，两臂伸直，凭借自身、肩膀以及臂部的肌肉力量，通过双臂或者双手掌垂直向胸骨加压，使胸骨下陷4-5厘米，然后立刻放松，使胸廓自行复位，但是手掌的根部不能离开胸壁。 如此反复操作，按压时应该平稳有节律地进行，按压和放松的时间应该大致相等。按压到最低点处时应该有一个明显的停顿，放松时定位手掌根部不要离开胸骨的定位点，但是应该尽量放松，务必使胸骨不受到任何的压力。按压的频率是成人80-100次/分钟，小儿90-100次/分钟，双人操作时心脏按压与人工呼吸的比例是5:1，如果是单人操作，比例为15:2。 按压有效的几个主要指标，包括按压时能够摸到大动脉的搏动，收缩压能够维持在60mmHg以上，而且病人的面色、口唇、指甲以及皮肤的色泽逐渐转红，瞳孔回缩，或者病人出现自主呼吸以及神智逐渐恢复，都是有效复苏的指标。

变异型心绞痛是自发性心绞痛的一种，通常归类于不稳定型心绞痛。最早在1959年的时候，Prinzmetal教授将冠状动脉痉挛引起的缺血性心绞痛命名为变异型心绞痛，指出这种类型的心绞痛发作跟活动没有明显关系，而且这种心绞痛的疼痛发作，基本都在病人安静的时候，发作时心电图ST段有明显的抬高，但是发作过后心电图的ST段会恢复到正常，而且心电图上没有明显的病理性Q波。 变异型心绞痛在6个月内发生心肌梗死、猝死的患者比较多，相对比例较高，而且变异型心绞痛可以导致严重的急性心肌梗死、恶性心律失常，甚至有一部分病人会发生心室颤动，从而导致猝死。变异型心绞痛在临床上属于不稳定型心绞痛的一种，也是急性冠脉综合征的一种，这类病人一般症状会比较重，接诊这种类型的病人以后，要积极去做应急处理，比如急诊的冠脉造影、急诊冠状动脉介入治疗，还有相应的内科药物治疗，一定要引起重视。

冠脉介入术后病人一定要清淡饮食，即低盐、低脂饮食，如果合并有糖尿病，还要糖尿病饮食。建议患者生活中注意调养，按时休息、保证睡眠，适当饮水，多吃新鲜的水果或者蔬菜，特别是含维生素C比较高的水果和蔬菜，比如苹果、猕猴桃、西红柿等，进食营养丰富的饮食，比如瘦肉、鱼类、蛋类，限制脂肪类食物的摄入，尽可能不要吃太肥或者太油腻的食物，还需要戒烟、戒酒，从而避免冠状动脉痉挛以及症状再次发作。PCI术后患者的饮食在早期以易消化为主，PCI术后远期饮食以低盐、低脂为主，从而避免高脂血症等相关危险因素，导致冠状动脉内再狭窄以及心血管事件的再次发作等。

心绞痛是冠心病的一个类型，预防心绞痛实际上是预防冠心病。目前冠心病的发病率呈逐年增高的趋势，而且也逐渐年轻化，通常是由慢性疾病的并发症导致，比如高血压、血脂代谢异常、糖尿病等，以上疾病都可以导致动脉粥样硬化，从而导致冠状动脉狭窄，引起冠心病。此外，吸烟也是引起冠心病的一个重要因素，吸烟不仅可以导致癌症，也可以引起严重的冠心病。 因此患者可以通过定期查体，包括监测血液指标以及调整生活方式，预防冠心病的发生。调整生活方式，即管住嘴、迈开腿，管住嘴就是饮食控制，注意避免高油脂、高脂肪的饮食，低盐、低脂饮食，适当运动，以便预防冠心病或者减少冠心病的发生。

冠状动脉的狭窄程度大于70%以上，就需要接受冠状动脉介入治疗，但是也需要根据相关的具体部位以及狭窄程度、病人的症状进行综合考虑： 1、如果病人是左主干开口或者是左主干病变狭窄，狭窄大于50%时需要干预、治疗； 2、如果是远端的小血管分支发生狭窄、病变，但是血管的远端血流正常，这时不需要干预，只需要维持药物治疗就可以； 3、比较大的血管病变，狭窄程度为80%-90%，而且比较局限，需要进一步干预，可以考虑植入支架或者药物球囊进行处理，从而缓解冠状动脉痉挛，改善远端血供； 4、对于狭窄70%左右，但是病人又有症状的情况，可以通过特殊的检查手段，比如血管内超声、OCT、FFR等检查，判断血管是否需要干预； 5、对于稳定性心绞痛的病人，狭窄在70%左右的时候不需要处理。 所以狭窄70%的临界概念要以病人的症状，并结合血管内影像学检查进行综合考虑。

变异型心绞痛患者发作时，心电图表现主要是ST段抬高，心绞痛缓解以后ST段可以恢复到正常，部分患者可以出现短暂性的T波倒置，比较重的病人可以出现R波的增高或者变宽，如果心电图表现有以上的情况，代表患者已经有心绞痛发作。变异型心绞痛患者如果出现心前区的疼痛，包括胸闷、憋气，这时应该前往正规医院的心内科就诊，去接受正规的药物治疗或者冠状动脉介入治疗。 平时生活方面应该尽可能避免重体力劳动，注意休息，注意饮食方面的习惯，比如戒烟、戒酒。临床很少能够见到非常特异的变异型心绞痛，病人好多时候都是在动态心电图上发现有ST段抬高，症状缓解后ST段下降或者恢复正常。在十二导联心电图上，通常很难抓到典型的变异型心绞痛，除非病人在病房住院，所以动态心电图的诊断价值，要高于普通十二导联心电图。