呼吸内科

我们人体的整个呼吸道，无论是上呼吸道还是下呼吸道，只要有任何的呼吸道的部位，有刺激因素的存在，都会引起人体发生咳嗽反应。咳嗽反应是人体为了排除这些刺激性因素所产生的自我防御性的反应。作为患者，如果反复咳嗽，要配合医生明确诊断，这是患者应该要去做的。因为反复咳嗽有时候病因非常多，它的诊断是比较漫长的过程，很多患者在这个过程当中会失去一些耐心，都比较着急。而这样的反复咳嗽，在我们医生眼中来看，由于它病因较多，所以很多时候都是排除性的诊断，比如咳嗽发生的时间有多长，有没有咳黄痰，有没有发热、乏力的现象。如果时间比较短，出现刚才说的这些情况，可能考虑是上呼吸道的感染。那既往有没有关节疼痛，有没有类风湿这样的病史，那可能是由于风湿性的疾病导致的肺部受损，会引起咳嗽。患者既往有没有职业接触史？比如家里有没有养鸽子，以前是不是做煤矿工作的，可能会有间质性肺疾病，然后去做胸片检查，有没有很明确的肺炎的感染病灶，这些都是有可能的。同时还要警惕老年性患者的反复干咳，要排除肿瘤的可能。所以对于患者最重要的就是要有耐心的去配合医生，明确咳嗽的诊断，到底是什么原因来的。

感冒为什么反复发烧，这个问题得从两个方面回答。 第一先解释发烧是什么样的症状。人体的体温有体温调节中枢，无论是人体自身产生的有毒物质，还是外界侵犯，比如感染因素等，最终作用人体都容易产生一些炎性介质，称为内源性致热因子，它能够影响人体的体温调节中枢。 比如正常人的体温36.5℃，人体有调节功能，当体温上升的时候，中枢就发动反馈，使人体比如出汗，把体温降下来，当体温不够的时候，比如在冬天的时候，体温调节中枢又发生反馈，这时候人体通过骨骼肌的颤栗，通过运动、喝水、穿衣服等，把体温升上来。 所以人体的发烧主要还是由于内源性的致热因子，导致跟体温调定点之间要达到平衡，产生的发烧。再解释一下什么是感冒，感冒在临床上其实只能是有感冒症状，它所包含的症状非常多，从简单的打喷嚏、流鼻涕到咳嗽、咳痰，发烧也是当中的一种，还包括全身乏力酸痛等。 所以感冒只是一个症状，有可能来源于人体本身感染了致病微生物，比如有病毒、细菌、支原体等，所以感冒之后老是出现发烧，要去观察的东西有发烧，大概是什么样的范围，发烧最高多少度，然后白天重还是晚上重，在不采用任何处理方式的时候，体温能不能自己下来，发烧的过程当中，自己身体没有发抖、发冷的感觉，可能提示细菌的感染可能性比较大。 然后有没有去做相关的检查，比如查血常规，白细胞高不高、中性粒高不高。一般病毒感染之后，可能白细胞是正常的或者轻度增高，中性粒细胞可能还会下降，白细胞可能也会下降，淋巴细胞上升。 然后如果感染细菌之后，比如中性粒细胞高，白细胞也高，可能是革兰阳性菌感染，所以感冒发烧之后本身并不可怕，最重要的是去鉴别到底是什么原因引起的，然后再对症治疗。

支原体感染分为肺炎支原体感染和解脲支原体感染。1、肺炎支原体感染的原因：肺炎支原体感染主要通过健康人吸入患者咳嗽、打喷嚏时喷出的口、鼻分泌物而感染；2、解脲支原体感染的原因：解脲支原体感染主要通过性生活传播，当泌尿生殖道发生炎症，黏膜表面受损时，解脲支原体从破损口侵入，引起泌尿生殖道感染。解脲支原体感染的原因和途径如下：妇女妊娠后，由于孕激素的增加，抑制了细胞免疫，机体抵抗力下降，易受到解脲支原体的感染。在分娩过程中，胎儿经产道娩出时，也易被感染。解脲支原体感染造成的女性生殖器官病理性改变，是不孕不育的重要原因。

痰液越来越多，到底是代表疾病的好转，还是疾病的加重，最主要的一点是根据目前状态和之前的状态进行比较，当然也必须在建立明确疾病诊断的基础上，然后才能进行鉴别。比如肺炎的患者，早期的时候患者可能合并有明显的咳嗽、有发热的情况，而在肺炎早期由于炎性物质，中性粒细胞、白细胞没有坏死，与气管内的异物、病菌没有混合，可能早期没有痰液，然后发热逐渐好转了，这些物质进行吸收了、稀释了，痰液咳出来了，患者的体温降下来了。在使用合理的抗生素的情况下，这时痰液多了，不一定是坏事，可能代表痰液排出来了，把病原菌也带出来了，疾病可以是好转的。如果是支气管扩张的患者，平时在家里主要以咳嗽为主要症状，这段时间突然出现了发热，然后咳嗽、咳痰的情况也比较明显，黄痰、脓痰、黄绿痰也越来越多，这个时候可以明确的是患者目前扩张的气道里面感染加重了，病情也加重了。而对于像呼吸道、上呼吸道感染的患者，早期痰液比较多，后期痰液比较少，说明疾病好转，但是也可以是患者早期没有明显的咳痰，现在痰液增多了，咽痛也越来越重，这时可能扁桃体出现化脓的情况，疾病也是越来越重。所以痰液越来越多，主要还是根据疾病具体的诊断是什么，也要与疾病之前的状态进行比较，再结合一些相关辅助检查进行鉴别，才能判断疾病是好转还是进一步恶化。

肺纤维化是人体肺间质纤维结缔组织增生，细胞分泌纤维素沉积后形成纤维结缔组织增生，如同皮肤划破长疤一样，很大程度不能治好，疤一旦形成是去不掉的。如果肺纤维化呈进展性，持续进展，如果是新发病灶，还处于炎性早期，可使用激素治疗对抗炎症，使纤维素不产生，就不会进一步产生沉积性肺纤维化。肺纤维化不能逆转，也不能治好，不能达到100%健康程度，只能在间质性肺炎新发时，使用药物抑制炎症，扼制进展速度，但是既往肺纤维化不能逆转，也不能进行治疗。这是一个世界难题。

当患者去拍肺CT的时候，可能会报一个肺小结节，临床报告一般都是会说肺小结节性质待查。根据不同的性质，可能有不同的预后，如果肺部的小结节，比如单个的或者多个的，考虑是炎性病变引起的，可能是新发病变，可能经过一系列的治疗，抗感染治疗、抗炎治疗，可能会有吸收，再次复查CT的时候可能就什么都看不到了。如果肺小结节非常多，多个肺叶肺段都有，纵隔淋巴结还有显示，就要怀疑，第一是不是转移瘤从别的地方转移过来的肿瘤的小结节表现，或者是不是肺腺瘤多发的表现，既然都是癌症，肯定是不可能自愈。另外一点，比如间质性肺疾病当中的肺结节病，也是不可能自愈的。比如肺结核，粟粒性肺结核是以满肺分布的均匀的粟粒性小结节的表现，可能经过抗结核治疗之后，大部分的结节病灶都吸收了，但是肯定会遗留一些小的病灶进行纤维包裹，形成钙化灶，遗留的小结节也是不可能被吸收掉的，大部分的小结节可能会有比较好的吸收。所以肺小结节的预后，主要还是根据疾病来源决定。

首先要知道一个很正常的物理现象，声音是通过振动产生的，而人体听到声音是必须要有传导介质的，所以呼吸音加重，要从两个方面解释。 第一从震动方面解释，人体在进行呼吸的时候，呼吸气流经过呼吸道，然后跟呼吸道壁之间容易产生摩擦，这个时候就产生呼吸音，然后用听诊器听到呼吸音。 所以呼吸音加重两方面因素，第一气流增快比如说有些患者，他一边的肺完全萎缩了或者做过手术，另一边的肺，听诊的时候，它为了代偿人体的呼吸功能，可能通过的气量会增加，比如人体在这个时候肯定会做比较慢、比较深的呼吸，气流增快、气流量增加，这个时候呼吸音增加，叫代偿性的呼吸音加重。 另外，传导介质的密度变高，传导更快，一般比如声音传导的时候，一个铁块它的传导速度肯定比水快，而水的传导速度肯定要比空气的传导速度快。所以另外一方面传导介质密度增高了，比如感染肺炎之后，有纤维素的沉积，肺发生了实变，这个时候声音从气道传出来之后，可能就不经过以往的空的肺泡，而是直接经过实变的肺泡，所以声音传导速度快，听到的呼吸音也就加重了。 所以呼吸音加重往往是提示有以下几个原因，比如第一是否有肺部感染，肺有实变；第二是不是在做深大呼吸，患者是不是有引起胸闷、气短的疾病发生；第三，另外一边的肺有没有失去功能，而正常的肺现在在代偿工作的状态，所以建议拍肺CT看看，到底是处于什么样的类型。而有一些正常人在运动之后，呼吸也可以加重，这个时候就没有临床意义。

咯血是指呼吸系统，无论是气管黏膜上皮的毛细血管，还是肺实质某一段或者某一叶的小静脉或者小动脉，这些血管破裂之后都会引起咯血的情况，而根据严重程度又可以分为痰中带血丝、少量的咯血，或者大咯血的情况。最重要的是明确是什么疾病引起的咯血，患者由于有肿瘤病史，还是有支气管扩张的病史，还是只是简单的上呼吸道感染，剧烈干咳引起的呼吸道黏膜上皮的毛细血管破裂，引起的痰中带血丝的情况，然后才能针对不同的疾病选择不同的止血的治疗方式，比如仅是痰中带血丝，考虑患者是上呼吸道感染疾病引起的，可能主要还是针对于上呼吸道感染进行治疗，对于咯血本身可能不需要特殊的处理，而明确了是肿瘤引起的痰中带血丝的情况，主要还是去明确肿瘤的病理是什么，然后才能选择具体的针对肿瘤的治疗方案。而对于轻症的咯血可以选择混合制剂，比如云南白药口服来达到止血，如果是支气管扩张引起的大咯血，由于肺小动脉的破裂，这个时候没有比较好的口服药物可以进行止血治疗，一般注射用药比如蛇毒血凝酶，由于它是酶类的制剂，患者口服之后经过消化道的消化和吸收之后，就已经失去了疗效，一般临床常用的注射用的针剂，比如蛇毒血凝酶、垂体后叶素，降低中心静脉压的比如多巴酚丁胺等这类药物进行治疗，而对于难治性大咳血可能往往还要选择手术治疗，比如切除病变支气管扩张，切除肿瘤组织，或者进行介入治疗，而不能只依靠口服药物去进行止血治疗，首先最重要的一点是明确疾病。

细菌性发烧和病毒性发烧的区别：1、病毒性发热和细菌性发热的区别在于血常规的变化。通常病毒性发热血常规中的白细胞总数不会升高，但是中性粒细胞百分比会下降，淋巴细胞百分比会升高；而细菌性发热的白细胞总数会升高，中性粒细胞百分比会升高，淋巴细胞百分比会下降。2、病毒性感染引起的发热一般鼻腔流涕症状比咽部症状明显；而细菌性感染引起的发热，则扁桃体和咽部红肿及疼痛比较明显，若伴有腹泻或眼结膜充血，则倾向于病毒感染。3、病毒性感染引起的发热起病急骤，全身中毒症状可轻可重；而细菌性感染引起的发热起病可急可缓，全身中毒症状相对较重。如果开始发热不高，2-3天后病情继而加重，则多为细菌性发热。

沙丁胺醇在临床上作为支气管扩张剂使用，它的主要成分是沙丁胺醇，属于β肾上腺素受体激动剂的一种，属于短效制剂。因为人的器官的肌肉上分泌了α受体和β受体，当α受体激动时，气道处于收缩状态。而当β受体激动的时候，气道肌肉处于松弛状态，这样就达到扩张气道的作用。沙丁胺醇片口服后，能够使气道得到扩张，并且它在一定程度上能够抑制过敏介质。也就是炎性过敏介质物的释放，从而防止气道炎性过敏，以及气道在炎性过敏介质的作用下发生收缩。所以临床上主要是作为气管扩张剂来使用。