手足外科

断指手术以后不应该吸烟，尤其是在手术以后的两周之内，在两周之内局部的血液循环建立还不稳定，吸烟会导致血管出现收缩，影响到末梢血液循环，容易出现断指再植坏死，从而导致手术失败。吸烟对人体健康没有好处，这一点已经被所有人公认，所以无论是健康人，还是有疾病的患者，都不应该吸烟。 对于断指再植的患者来说吸烟的伤害更大，由于局部出现血液循环障碍，在进行手术重建以后血循环有一个恢复的过程，一般在两周之内，两周之内吸烟常常会导致手指坏死，两周以后相对来说安全一些。但是出于对健康的考虑来说，尤其是断指再植的患者应该忌除吸烟的不良嗜好，有利于身体健康，有利于手指恢复得更好。

1、并指要做几次手术? 　　关于并指的手术次数问题，我们首先要看孩子具体是什么情况，如果可以一次分完，没有什么其他影响，只需要做一次手术就可以了。当然，有些时候并指不能一次性分完。为什么?因为有的孩子并指非常复杂，如果一次性分开就会影响其中一个或者两个手指的血运。在这个时候，我们会进行准确评估，看能不能一次性分开，如果确实不能分，那就要做两次手术。 　　病例11波兰综合征的孩子就是一次把所有的并指都分开了，当时手术的时候我们想的就是能一次分开就一次分开，因为多次分指的话，孩子会比较痛苦，而且考虑到术后功能锻炼的问题，所以根据这个情况，我们就进行了一次分指。 　　手术还是很成功的，我们基本上实现了所有的目标，一是时间缩短了;二是创伤减小了;三是手背上的瘢痕很少，几乎没有太明显的瘢痕，也没有从孩子身上其他地方取皮肤。这个孩子是今年五月份刚做的手术，术后的照片是做完手术三个月左右的状态，恢复得还可以。 　　病例12孩子做了两次分指手术，因为他是复杂并指，多指交叠，界限不清，外表看中环指交叉，小指整体被压在中环指下，分指时如果不注意会导致两个手指血运受到影响，严重时甚至导致分指后手指坏死。面对这样的情况，不仅家长会觉得非常揪心，我们医生也感觉比较棘手。当然，解决方法肯定是有的。经过精心手术，最后的效果还不错。 　　2、并指分离手术需要植皮吗? 　　并指分离过程中在指蹼相对缘通常会出现皮肤软组织缺损，为了避免植皮，目前对于这类皮肤缺损多通过设计掌背皮瓣或者临近指背皮瓣进行覆盖。而对于一些复杂完全并指，仍有一部分缺损是无法通过皮瓣修复的，所以还是需要通过植皮才能达到手术目的。但是，植皮会导致供区瘢痕，受区皮肤的色素沉着及感觉功能下降，并且会有一定的植皮坏死风险。 　　为解决上述问题，我们设计了人工真皮诱导全层皮肤再生的方法，上文已经简单给大家介绍过采用这一方法的好处。有些家长会问，我们家孩子的并指非常复杂，也可以用这个方法吗?其实是可以的，因为人工真皮诱导的方法适用于所有类型的并指，对于复杂并指的治疗效果更为显著。 　　采用人工真皮诱导全层皮肤再生的方法，不仅避免了取皮、植皮这一流程，同时明显缩短了手术操作的时间，因此孩子麻醉的时间也减少了。通过长期的随访，我们发现通过这个方法完成的并指分指手术的手指外形和感觉都要优于植皮手术，是目前我们已知并指分指手术方式中的最佳方案之一。 　　病例13也是一个非常典型的波兰综合征的孩子，并指和短指特别明显，手尤其的小，所以我们在比较早的时候就给孩子进行了手术，我记得做手术的时候孩子还不到半岁。 　　如果采用传统的手术方式，这个孩子在分指之后需要做一些皮瓣或者是植皮来覆盖创面，但是我们在手术的时候没有采用传统的方式，而是用的零植皮技术，就是用人工真皮诱导的方案来进行创面的覆盖。手术之后，孩子手指的外形和功能都不错，家长非常满意，我们也觉得很不错。 　　病例14是裂手合并并指，孩子手的外形和功能很差，孩子的妈妈很难过。在分指的时候也是采用的免植皮分指方法，避免了取皮植皮，分指的部位皮肤外观正常，从而获得了良好的功能和外形。孩子恢复得不错，孩子的妈妈也很满意。 　　病例15属于比较复杂的多指伴并指，对于这样的孩子，在选择手术方式的时候需要非常慎重，不仅要考虑现有的状况，还要考虑分指之后未来的情况。在手术前，我们对孩子手指的外形、功能以及X线的检查结果进行了非常详细的研究和讨论，然后做出了一个选择：把较短的手指去掉，把较长的中指和环指分开。 　　当时分指的时候，我们运用了人工真皮免植皮技术，处理得比较好，孩子手指的长度、关节功能都很好，家长对手术效果很满意。前段时间来复查的时候我们发现孩子手指的功能非常不错。 　　前文我们已经说过，人工真皮诱导免植皮技术对于复杂并指的治疗效果非常显著，病例16就是一个完全的复杂并指，从术前的照片可以看到，这个孩子的并指有骨性连接，指端两个指甲盖连在一起。 　　对于这样的情况，我们把它分开之后会有一个问题，就是远端会有骨外露。骨外露的情况很难通过植皮或者是皮瓣进行解决，一是远端的皮肤量比较小，二是植皮很难植活，因为植皮只能在软组织情况比较好的时候才能植皮，在骨头上植皮是很难存活的，因此我们采用的是人工真皮诱导的方法。 　　通过人工真皮诱导，让周围健康的组织慢慢地向创面组织生长，取得一个比较好的愈合目的，也不需要牺牲其他的部位，不需要在肚子上取皮，也不需要在手的掌侧或者是尺侧取皮，所以一个新的手术技术出来之后，它会对手术治疗的结果有一个比较明显的改善。 　　3、并指术后瘢痕情况怎么样? 　　瘢痕在早期，半年左右的时候，颜色会相对较深，随着时间的延长，瘢痕颜色会变浅，变淡，有时候甚至会比正常皮肤颜色还要浅，这是瘢痕整体变化的过程，家长需要对此有一定的了解。极个别的瘢痕疙瘩体质患儿，则可能需要再次手术切除瘢痕，术后立即药物治疗等可干预瘢痕再次生长。 　　4、并指术后出现并发症怎么办? 　　并指有一种情况是，手术一次性把并指分完了，但是出现了术后并发症——指蹼爬移，指蹼爬移上文提到过，那么指蹼爬移究竟是什么意思呢?其实指蹼爬移就是并指分的时候指蹼是正常的，但时间一长，手术的地方有瘢痕形成，慢慢粘连起来，最后又并起来了。如果并指术后出现了指蹼爬移，那就不得不做第二次手术。病例17的孩子就是这样，这个孩子在外院做完分指手术后，中指和环指之间形成了非常大的瘢痕疙瘩，我们又进行了二次手术。 　　不过家长也不要太担心，因为指蹼爬移并不是所有的并指宝宝都会出现。一般情况下，只有瘢痕体质的孩子、出现感染的孩子、或者是在手术设计中不是那么完美的一些孩子才会出现。 　　5、并指术后需要功能锻炼吗? 　　病例18是一个简单的完全并指，指蹼从上到下全部并在一起，但是没有骨头的相连，我们碰到过非常多这样的并指。对于这样的孩子，我们要关注功能锻炼的时间，因为如果不锻炼，孩子的手指就会僵，所以在愈合的过程中家长要鼓励孩子进行锻炼，不要害怕，不要因为皮肤没有长好或者是有创面就不让孩子动，我们鼓励孩子在创面稳定的情况下尽早活动。在活动的过程中如果有一些渗出，不要紧张，一般情况下，通过换药往往很快就会愈合。创口愈合了，功能也基本恢复了，这就把整体的恢复时间大大缩短了。 　　并指看起来可以分为几大类，但其实每一个孩子的并指都会有一些或多或少的差异存在，所以我们在进行并指分指的时候，会有一个个性化的治疗方案，这个治疗方案通常需要满足三点：一是要尽量把能够分离出来的手指都分离出来;二是尽量不要对身体的其他部位造成过多的损伤;三是尽量要让孩子获得一个有功能的手指。只要满足这三点，并指最后的治疗效果通常会比较理想。

手指骨折拔钢针是一种简单的手术，手指骨折以后，往往需要经皮克氏针固定，一般是固定2个月左右，骨折愈合以后可以将克氏针拔掉。如果是钢针尾端在皮肤的外面，拔钢针时要做到无菌，在局麻下对钢针尾端进行消毒，消毒以后用老虎钳夹住钢针的尾端拔出即可。若尾端留于皮内，首先采用指根麻醉，手术区域进行消毒，铺无菌单，取原切口切开皮肤，分离皮下组织，将针尾显露出来，然后依次取出。 当然患者可能会担心在拔钢针的过程中，会不会出现疼痛难忍的现象，其实拔钢针时没有想象的那么痛，因为克氏针在骨质里面已经留有2个月左右的时间，已经和骨头形成了一定的相容性。拔出来的时候手指骨折断端由于末梢神经不是很丰富，也进行了局部麻醉，所以患者不会感觉到明显的疼痛。拔出钢针以后再次进行消毒，消毒完后用纱布加压包扎即可。包扎4-5天左右可愈合，此时去掉纱布可以恢复正常，逐渐进行功能锻炼，促进手指功能的恢复。

脚出汗多可以适当使用5%明帆，20%氯化铝洗液泡足，具有良好止汗功效。当然，也可以外用收敛止汗类喷剂对症治疗。脚部皮脂腺较少、汗腺多，容易出现多汗的情况，平时饮食上也需要避免进食辛辣刺激性食物，多注意鞋袜的清洁和干燥，定期更换鞋袜，预防汗脚继发真菌感染，诱发脚臭和脚癣症状。

d型短指症是一种常染色体显性遗传病。实际上短指症并不真的指手指，脚趾，而是指跖骨短小甚至消失。此病一般以第四跖骨短小者居多，也偶有发生第一跖骨短小症等。 患病者以正常人姿势走路，第四跖骨则容易受累。主要表现为手指骨短或缺失，掌骨变短，所以手指变短。此病没有有效的根治方法，手术开刀，可以把这跖骨锯断再拉长。

这是D型短指症。 　　它是短指症家族众多类型中的一种，即短指症Bell分型中的D型，故名。 　　D型短指症表现为拇指末节又短又粗，指甲特别短而且宽，指间关节也宽，而其他的手指都是正常的。 　　X线检查可见拇指远节指骨明显短，其基底较正常宽。 　　D型短指症是一种先天性疾病，呈常染色体显性遗传，女性外显完全而男性外显不全,约3/4患者表现为双侧拇指。目前研究认为，D型短指症由HOXD13基因突变引起，Hoxd13基因通过视黄醇通道调控软骨形成，拇指末节指骨骨骺线过早闭合停止纵向生长而导致短拇指，即D型短指症 　　D型短指症不影响身体健康。但是有的短拇指外形难看对患者产生极大精神压力和困扰，可以寻求专门的D型短指专家手术矫正好。

断指术后并发症主要包括： 1、术后伤口感染、伤口或者钉道部位渗出、红肿。有渗液说明有感染情况，需要早期进行正确换药处理，积极消毒，必要时候需要应用抗生素治疗； 2、骨不愈合、骨折愈合延迟，一般在断指再植术后4-6周拔除钢针，如果超过这个时间拍片显示骨头不长，就需要延长固定时间； 3、肌腱粘连，手术以后4周左右需要进行手指的活动康复锻炼，活动太早有可能造成肌腱断裂，活动太晚有可能形成肌腱粘连，影响后期功能康复； 4、断指以后指体萎缩会比较明显，指体萎缩和神经恢复功能有直接关系； 5、断指接完以后手指畸形，畸形主要和指骨的对合情况有关。

说起波兰综合征，很多人其实都没有听过，但在手外科的门诊上却是比较常见的。前几天，在我的门诊上就接诊了这么一位从北京远道而来的小患者。这个小宝宝的是波兰综合征，右手是短指、并指，平时抓东西比较吃力。今天，以这个小宝宝看门诊的事情为楔子，来给大家解答一下家长们比较在意的几个问题： 　　一、什么是波兰综合征? 　　波兰综合征是一组以一侧胸肌缺如或发育不良，上肢特别是手短小，短指或并指为主要临床表现的先天性上肢畸形序列组合。 　　二、波兰综合征有哪些特征? 　　波兰综合征的特征主要有以下四种： 　　1、单侧示、中、环小指短小; 　　2、受累手指并指; 　　3、手指发育不良; 　　4、同侧胸大肌、锁骨头发育不良或缺失。 　　三、波兰综合征如何进行治疗? 　　根据前面波兰综合征的定义，我们建议波兰综合征的治疗应以解决患手并指、短指的问题为主。 　　1、并指 　　对于并指，就是要对患手进行分指手术，把原本并在一起的手指给释放出来，使其能够发育。 　　2、短指 　　针对宝宝短指的情况，是否需要进行延长，一般取决于它的生长速度和患手的比例程度。如果说到了一定年龄，宝宝的患手手指生长速度比较正常并且患手的比例比较协调，就不用考虑做延长。如果患手不怎么生长，同时整个手掌的比例不协调的话，这种情况就可以考虑做延长了。 　　四、并指能一次分开完吗? 　　放在以前的话，波兰综合征宝宝的并指只能分数次分开解决。现在的话，我们采用免植皮技术可以尽可能一次将并起来的手指全部分开，减少手术次数，让宝宝少遭罪，并且家长可以用更少的时间去护理宝宝。 　　五、手术治疗后，患手能恢复正常吗? 　　这个问题也是很多宝宝家长们所关心的一个问题，其实呢，做完手术后，很多孩子的手部功能是比较好的，比如说：抓、握、刷牙、拿筷子吃饭等。但要想完全恢复正常就有些困难。 　　六、宝宝多大手术比较好? 　　一般来说，如果说孩子身体健康，体重达标，通常在6-8个月的时候就可以手术了。因为这个时间段进行治疗的话，并指分指过程中皮肤缺损会比较小，愈合时间短，愈合质量也比较好，功能锻炼跟上以后，整个的恢复效果会比较理想。 　　七、手术时长是多少? 　　手术的时长一般为2.5小时-3个小时左右。 　　八、手术后护理的时候有哪些需注意的地方? 　　1、克氏针 　　由于宝宝需要进行分指手术，为了对分出来的手指进行固定，就会用克氏针进行固定。一般来说，术后4-6周时间内就会把它取下来。 　　2、洗澡 　　术后早期带孩子有些困难，因为手术部位在没长好之前是不能见水的，家长平时在护理的过程中一定要格外注意。一般来说，伤口长好大概要需要6-8周左右。这段时间内，伤口是不能见水的，并且还得尽量给宝宝维持一个比较凉爽的环境，减少其出汗量。

对于这种情况下，首先给予局部冷敷，防止血肿继续增大，如果出现了开放性的损伤，还应当给予加压包扎止血，及时到医院给予消毒，必要时需要清创，同时应用破伤风抗毒素或者免疫球蛋白，应用合理的抗菌药物预防感染，如果指甲下淤血肿胀较为明显，还可以考虑给予穿刺放出其下的积血，以减轻症状，对于损伤较为严重的指甲，或者出现了指甲下的感染，还有能给予及时的拔甲处理，如果甲床没有出现损伤，一般还是可以重新长出指甲的

脚底长水泡很痒考虑是癣，脚气，是一种真菌感染在皮下感染引起的，真菌在皮下组织繁殖，引起皮肤组织炎症反应，出现皮肤红肿脱皮，脱屑，毛糙，瘙痒，起泡，溃烂，渗液现象。 建议局部外用抗真菌药物治疗，比如克霉唑乳膏或者达克宁软膏涂抹治疗。用药期间避免辛辣食物刺激，避免辛辣，避免劳累熬夜。按照说明书外用，外用药一周如果不缓解，需要去正规医院皮肤科就诊，用显微镜检查一下脱屑内有没有真菌感染。