血管外科

下肢动脉硬化闭塞症是全身动脉硬化闭塞症的一种局部表现。早期临床表现为轻微肢体皮肤冷感以及轻度感觉异常，若病变进一步发展有可能出现临床第二期，称为间歇性跛行期。间歇性跛行是指患者在行走过程中，达到固定距离后会感觉小腿或大腿某部位肌肉酸痛，继续行走可能症状加重，被迫停止行走，患者原地休息若干分钟后不适明显消失，可以继续再行走相同距离。 第三期随病变进一步发展，间歇性跛行进入静息痛期，即随下肢动脉硬化闭塞症状进一步加重，肢体远端缺血进一步加重，导致肢体远端在平静状态下或不活动状态下，肢体血液供应无法满足肢体组织代谢需求，诱发静息疼痛。在这种情况下如果没有采取合适处理措施，病变会进一步加重，有可能会进入到坏疽期，即引起足部或腿部坏疽、溃疡等形成，严重者需要截肢。

对于出现明显下肢动脉硬化，且伴有狭窄患者而言，在临床中常会采用药物治疗或手术治疗，具体如下： 1、药物治疗，在目前研究中发现，下肢动脉硬化闭塞患者多可采用抗血小板药物、降脂药物，两大类药物可以取得明显效果。抗血小板药物临床常用阿司匹林、氯吡格雷，以及替格瑞洛等新抗血板药物。阿司匹林属于老药，目前阿司匹林制剂多为肠溶片，对胃肠道刺激相对比以前老剂型胃肠道刺激更小。氯吡格雷相对胃肠道刺激反应较轻，上述两种药物在临床中最为常用。除抗血小板药物外，还可应用降脂药物，包括辛伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，主要目的是降低人体内胆固醇水平，尤其是降低低密度脂蛋白水平。低密度脂蛋白属于人体中对血管存在损害的一类胆固醇，降低后可以保护患者血管功能，减轻患者动脉硬化狭窄； 2、除药物治疗外，症状严重或明显患者建议采取手术治疗。手术治疗包括两大类，传统手术治疗，包括开放手术局部内膜切除或搭桥手术。内膜切除对于病变较局限、手术部位操作相对简单，如股总动脉硬化狭窄，可以采取内膜切除，打开管腔后将血管中增厚、增生内膜切除，恢复管腔通畅性，改善患者硬化狭窄。而另一大类手术则包括腔内介入手术或微创手术，此类手术适合于绝大部分手术患者。

腹主动脉为腹部最大的动脉，结构应从剑突下，即肋弓汇合位置到肚脐位置，偏左侧，上端较粗，下端稍细，正常直径约1.8-2.4cm。如果腹主动脉破裂或出现问题，如血压升高达200mmHg以上。 正常人可能触及腹主动脉跳动，如体型较瘦人群，腹部脂肪较少，平卧放松状态用力向后腹部压，可触及腹主动脉跳动。触及腹主动脉跳动并非一定存在问题，但体型较胖的患者触及腹主动脉跳动，或瘦患者触及腹主动脉走行位置出现包块，需到医院就诊排除腹主动脉瘤。

腹主动脉瘤的危害非常大，如果腹主动脉瘤在院外破裂，死亡率高达50%以上。如果发现了腹主动脉瘤，最简单直接的办法是需要手术治疗。以往通常是通过普外科开刀，从剑突到耻骨联合拉很长的口子，然后把这一段病变的血管切除掉，然后放置新的人工血管进去。随着微创技术的改进，现在通过介入的办法，不需要在肚子开刀，只需要在大腿根部开两个直径约1.5-2cm的小口，通过介入手术的方法，将内衬的血管放到腹主动脉瘤内，防止腹主动脉瘤破裂。现在的手术方式，90%以上的病人都选择介入手术的方式，而很少采用开刀手术的方式，而且介入手术的方式安全性高，死亡率低，是一种绝佳的微创手术方式。 发现了老年人的腹主动脉瘤以后，先要做彩超和CT评估，评估以后找专科的大夫去做评估，做什么样的手术，是做开刀手术还是做微创手术。现在对于老年人来说，基础病比较多，推荐的办法是微创治疗手术方式，具有安全、有效、风险低、死亡率低等优点。

下肢动脉硬化闭塞症术后护理措施具体如下： 1、严格遵循医嘱，医嘱可能又包括鼓励患者多运动，下肢动脉硬化闭塞症术后运动不是指特殊运动，最常见或最普通行走多可以起到锻炼作用。除运动外，医生还会给出其它建议，如避免高油、高盐饮食，否则有可能加重下肢动脉硬化，同时减弱手术效果。所以，良好饮食控制可以积极控制手术效果； 2、严格戒烟，指患者不仅不能主动吸烟，同时严格拒绝被动吸烟。如果有家人或朋友吸烟，最好在抽烟时远离患者，保证患者生活环境无烟，从而保护手术效果； 3、口服药物，主要包括两大类，一类为抗血小板类药物，如常用阿司匹林、氯吡格雷等。另一类药物为降脂药物，如阿托伐他汀、辛伐他汀、瑞舒伐他汀等，降脂可以维持或保护手术效果，使手术后血管较长时间保持通畅。

诊断主动脉夹层最重要的是病人有突然的胸痛病史，如果出现了突然胸痛，并且伴有血压非常高，往往临床上这样的病人血压高到180mmHg甚至200mmHg以上，要警惕夹层的可能，需要做彩超筛查，但临床上最多见的是做CT，CT往往需要做从主动脉弓部到双侧股动脉，整个身体的主动脉扫描，通过CT扫描，可以发现夹层的真腔和假腔，夹层的位置，夹层的部位，然后来决定是否需要紧急手术，还是可以暂时保守以后手术。当然做CT并不是唯一的方法，也可以去做核磁，核磁也可以看到上述表现，但是临床上往往在做腹主动脉夹层的时候更依靠CT来诊断，CT可以提供给更多信息，可以给手术方案提供有力的支持。所以病人如果出现了疼痛，伴有血压高的表现，需要做CT或核磁来诊断。

静脉曲张复发后随复发程度不同，可给予不同治疗措施，具体如下： 1、复发后若患者并无明显症状，局部轻微复发静脉索条，可以考虑保守治疗口服药物、穿弹力袜； 2、严重者可以考虑采用硬化剂治疗； 3、如果再进一步发展，曲张静脉增多，可以采取手术治疗方案消除患者静脉曲张。 下肢静脉曲张患者术后部分患者会出现复发，复发原因主要是本身患者静脉壁以及静脉瓣膜功能存在先天性缺陷。后天因素，如站立性质工作、慢性咳嗽，以及习惯性便秘，甚至女性怀孕等诱发因素促使静脉曲张复发。静脉曲张患者防止复发远比复发后治疗更为理想，建议患者穿着弹力袜，部分患者甚至需要长时间或是终身穿弹力袜，以降低或避免静脉曲张复发，从而取得良好效果。

内漏是腹主动脉瘤常见的并发症，内漏分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，内漏的原因可能和病人血管形态，动脉瘤的瘤颈，动脉瘤是否扭曲，所用的手术器械，和病人的血管形态符不符合，手术者本人对腹主动脉瘤腔内隔绝手术的熟练程度，这些都是密切相关。如对一个瘤颈短的病人，要求在做腹主动脉瘤的时候，锚定的范围一定要够，一定争取肾上锚定，这样内漏的概率才小。内漏里面Ⅰ型漏、Ⅱ型漏、Ⅳ型漏可以进行观察，对于Ⅲ型漏即由于支架本身造成的漏，需要手术紧急处理，所以内漏的原因和病人的血管形态有关。和选择的手术方式和器材和对手术掌握的熟练程度密切相关。

无论采取导管、采取人工血管还是用自体静脉和动脉结合起来，这种管道都是后天的，都不是先天固有的，有它的使用寿命。对于血液透析的病人，要求每分钟的血液流量至少要达到200ml以上，对于透析的病人，要关注每一个病人流量是多少，如果这个病人的流量低到160ml以下时，可能就会出现透析不能完成或透析不充分，会给病人带来一系列问题，所以需要关注透析流量。可以通过物理检查的办法，触摸病人的瘘可以听到震颤，感觉到震颤是否有变化，可以通过听诊的方式，是否有吹风样杂音，杂音和过去比有什么样的变化，如果出现变化以后，应该怎么处理。可以通过球囊扩张的办法，可以通过近端血管翻修的办法，来达到让流量重新到200ml以上，达到透析的目的，从而缓解病人的症状，提高生活质量。

下肢深静脉血栓形成后患者会存在明显临床表现，如下肢肿胀、疼痛、肢体发热。如果血栓负荷较大可能会有全身反应，如全身轻微发热等表现。绝大部分下肢深静脉血栓形成患者不会影响到肢体动脉血液供应，所以一般情况不会引起截肢。 但对于特别严重下肢深静脉血栓形成，如股青肿或股白肿的两大类患者是因为下肢深静脉血栓形成，影响到下肢动脉血液供应。动脉血液供应减少后，肢体远端会造成缺血，严重缺血可能引起肢体坏疽，可能会引起截肢。所以下肢深静脉血栓形成，尤其是严重下肢深静脉血栓形成，需要积极主动治疗，尽可能清除血栓，快速消肿，减少对动脉血液供应的影响，从而降低患者截肢风险。 肢体截肢一般主要是因为肢体存活受到影响，常见原因如因为下肢深静脉血栓形成而影响动脉血液供应，造成动脉缺血的股青肿或股白肿可能会造成截肢。其它原因如外力原因，严重车祸、创伤影响肢体存活，可能需要截肢。但单纯下肢深静脉血栓形成引起截肢的可能性较小。