小儿血液病科/小儿肿瘤内科

儿童白血病分为急性淋巴细胞性白血病和急性髓系白血病。急性淋巴细胞性白血病的化疗很规范，目前首先是诱导缓解治疗，诱导缓解治疗通常是3-4种化疗药物同时应用，疗程一般在28天左右。诱导环节结束之后，接下来就是巩固治疗，巩固治疗一般情况下是1周左右，也是2-3种药物同时应用。之后就是髓外白血病的预防，髓外白血病的预防国内外的方案里基本上都是采取的大剂量甲氨蝶蛉治疗，包括鞘内注射。髓外白血病预防一般情况下是3-4个疗程，一个疗程是10-14天。 再诱导也叫早期强化，再诱导治疗是在诱导治疗的基础上减半，也就是诱导缓解治疗4周，而早期强化只需2周。早期强化治疗结束以后基本上就到维持治疗阶段。维持治疗阶段分为高危、中危和低危。对于维持治疗，根据不同的危险度采取不同的维持的方法。维持治疗药物可以按规范化进行口服比如6-巯基嘌呤、甲氨蝶呤、还有VP方案(长春新碱+泼尼松)。如果是高危，中间要加之小的强化治疗。急性淋巴细胞性白血病治疗总疗程是2年-2年半，低危则2年就可以结束，并且缓解率和存活率、总生存率仍非常高。

支原体是条件致病微生物，是在病人抵抗力低下的时候，才会合并的感染。一旦合并支原体感染需要判断有无其它的伴随症状。支原体感染如果有发热、咳嗽有痰，称为支原体肺炎。如果有这种情况要进行治疗，在对症治疗的同时要控制支原体感染，一般用专门对抗支原体的药物，比如阿奇霉素。如果感染比较严重，肺部的病变比较明显，要给予2、3周的治疗，可以口服，也可以静脉点滴。 但是有一些支原体感染没有临床症状，比如没有发热、咳嗽，仅在检查的时候发现支原体抗体阳性。这些情况不需要处理。如果没有症状、体征，可以先进行观察，不用刻意进行处理和治疗，也不必紧张。所以不存多大能自愈的问题，只要抵抗力好，通过机体正常的免疫功能即可清除。

如果孩子在高铅的环境里需要脱离铅环境，也可以用药物进行排铅。与此同时，预防也很重要。日常生活当中要养成非常良好的习惯。孩子要经常洗手，尤其是在饭前洗手，可以避免经消化道摄入铅。另外需清洗用具，包括玩具、文具，还有婴儿容易接触到的家具。此外家庭里要讲卫生，要经常进行扫除，比如用水和湿布把室内擦洗干净，目的是去除铅尘。食物和餐具要进行隔离，遮挡铅尘，需开窗通风。也要特别注意孩子和家长的个人卫生，如果家长长期在高铅环境里工作，比如常在街边工作，接触到汽车尾气，下班前要洗手、洗澡，接触小孩之前要换衣服，尽量避免孩子接触高铅物品。孩子不要在饥饿的状态下进食高铅食品，比如爆米花等，还需多吃含钙、锌、铁的食品，比如豆制品、乳制品等。 儿童铅超标的原因如下： 1、铅暴露：孩子暴露在高铅环境中，包括自然的和非自然的环境，如森林山火、火山爆发、海啸等；非自然的因素更易接触，如工业、交通方面的燃油排铅比较多，尤其是交通方面的污染较重；还有比如土地里面铅含量比较多，水里含铅量比较多，自然界雾霾尘埃含铅较多，导致食物污染，进而影响儿童；油漆、儿童用的学习用品、玩具等铅含量也比较高；还有一些食品，比如爆米花、松花蛋，使用杀虫剂的水果也含有铅； 2、铅吸收：有一些孩子空腹时进食铅含量比较高的食物，就会出现胃肠道及呼吸道的吸收；暴露在铅环境里，可导致皮肤吸收，铅对神经系统、血液系统、泌尿系统包括内分泌系统都会造成影响。

小儿贫血的表现主要有以下几方面： 1、面色苍白，比如缺铁性贫血，可仅是面色苍白，但有一些小孩是大细胞性贫血，比如缺叶酸、维生素B12，此时可出现面色苍黄。还有一些小孩除了面部苍白以外，会出现口唇、耳垂、手掌苍白，以及四肢末梢苍白表现； 2、有一些贫血会出现轻度肝脏、脾脏肿大； 3、出现乏力，患儿不喜欢活动，不喜欢去玩耍； 4、小孩因为贫血，可导致胃肠道消化功能不好，出现食欲不好，导致营养不良，最终和贫血一同造成恶性循环； 5、年龄大的孩子贫血，可导致上学听课时注意力不集中，此种表现也应该引起重视； 6、非常严重的贫血，患儿可出现心慌、气喘等其它表现。

小儿腿酸有很多因素导致，首先活动量太大导致劳累，晚上会有腿酸，这是很正常的现象。还有一些孩子在3-4岁的时候，由于生长特别快，会导致腿酸，称为生长疼，也不是白血病。当然有一些儿童白血病进入到骨髓以后，会出现腿疼、腿酸，尤其是稍大的孩子，甚至胸骨会有疼痛，但有一些病人甚至会将其当成关节炎进行治疗。但实际是因为白血病细胞在血液里流动到全身各个部位，各个脏器可能都会出现白血病细胞。而在骨髓里表现出来就可能会表现为腿酸。儿童白血病只是有一部分孩子会表现为腿疼或者腿酸，但是仅以腿酸诊断白血病是不合理的。

儿童白血病的血常规有很多种表现。儿童白血病分为急性淋巴细胞性白血病和急性髓系白血病，儿童急性淋巴细胞性白血病血常规的表现分为以下这几个方面： 1、白细胞的数目可以升高，高白细胞性白血病可以升到很高，比如正常是4000-10000×10^6/L，这一类的孩子可能高到100000×10^6/L，200000×10^6/L，甚至更高； 2、血红蛋白可以轻度的下降，也可以是中度的下降，也可以是严重的下降，即可以表现为轻度贫血，也可以表现为中度贫血，甚至可以表现为重度贫血或者是极重度贫血； 3、有一些孩子血小板的表现可能基本正常，但是有一些孩子可能是轻微下降，有一些孩子严重下降，但特点是血常规可能会发现异常细胞。假如是急性淋巴细胞性白血病，即可发现异常的淋巴细胞性白血病的细胞，如果是髓系白血病，可能是粒细胞比例增多，异常的中性粒细胞的水平非常高。

导致婴儿贫血的原因主要有以下几方面： 1、1岁以内婴儿营养素缺乏所造成贫血最多见，贫血属于我国常见病之一，其他还有佝偻病、腹泻和肺炎。婴儿时期出现贫血，多半和母乳没有及时添加辅食有一定关系。如果是足月儿，到6个月就应该开始添加辅食，而且这种辅食要富含铁剂。早产儿应该更早补充铁剂，因为早产儿体内储存铁量比较少，更需要补充铁剂； 2、在婴儿时期出现贫血多半和营养相关，但也不除外其它原因所造成贫血，比如白血病、再障。虽然婴儿时期发生率比较低，但也要特别注意，通常会有其它伴随症状出现，应注意排除。

再生障碍性贫血是骨髓红系、粒系、巨核系细胞增生低下的临床综合征。再生障碍性贫血发病原因目前有种子学说、虫子学说和土壤学说，部分患者因为干细胞增生有问题，部分患者因为骨髓造血微环境有问题，部分患者因为体内免疫紊乱出问题。 再生障碍性贫血的治疗主要是促进干细胞生长，抑制异常免疫紊乱，改善骨髓微循环。这种疾病分为轻型再障和重型再障，重型再障发病很急，如果未进行积极有效的治疗，死亡率很高。慢性再障主要给予口服环孢霉素及促进造血干细胞生长的药物，病情进展较慢。30%以上的孩子经有效治疗效果非常好，30%的孩子经有效治疗以后会明显改善，还有30%的孩子治疗后没有明显改善，甚至朝重型再障发展，要积极处理。

因为贫血的种类特别多，营养性贫血最常见的就是营养性缺铁性贫血，发现贫血需要判定是轻度贫血、中度贫血、重度贫血，还是极重度贫血。如果是铁蛋白低，符合营养性缺铁性贫血。对于不同的年龄段也采取不同的饮食管理，如果孩子已经添加辅食，要添加富含铁元素食品，比如血、肝、内脏，还有红肉，较小的孩子可以吃红肉泥，或者是吃铁强化的奶粉、铁强化的米粉。 另外要进行治疗，比如已经是重度贫血或者是极重度贫血，需给予铁剂治疗。铁剂治疗的时候要特别注意按医生的医嘱服用，口服铁剂的时候要在两餐之间，与维生素C同时应用，这样可以促进铁剂的吸收，并且可以达到很好的治疗效果。治疗以后2-3天要检查网织红细胞，到1个星期的时候再查血红蛋白，观察铁剂治疗是否有效，如果效果不好可以换成第二种铁剂治疗。总而言之，营养性缺铁性贫血随着生活水平的提高，发生率较低，但遇到此类情况，要规范化的进行管理和治疗。

目前国内外的学者或者专家医生认为儿童白血病可以进行治疗，并且治疗方法以化疗为主，而不是骨髓干细胞移植，并且化疗的缓解率非常高。患者早期缓解率非常高，95%-98%的儿童急性淋巴细胞性白血病可以缓解，长期时间存活率可以达到80%左右，所以治疗效果非常好。 急性淋巴细胞性白血病缓解以后，患者可以与正常人一样上学、工作、生育，有非常高的生活质量。仅有极个别、非常少见的儿童急性淋巴细胞性白血病患者的治疗效果不好，可能会复发。除了化疗以外，患者可采取其它的比如干细胞移植、靶向药物治疗、CAR-T(嵌合抗原受体T细胞免疫疗法)治疗等。总而言之，儿童急性淋巴细胞性白血病的治疗效果非常好。