胸外科

肺气肿病人的生活质量差，生存期有限，长期以来出现各种外科方法试图对药物治疗反应不佳的病人进行治疗。例如切除肋软骨和骨膜、胸壁成形和肋骨神经切除、腹腔内加压装置和气腹使膈肌抬高、切除胸膜刺激新生的毛细血管向肺内生长、切断神经来减少气管支气管的张力，临床效果均不理想。现在外科重点治疗是肺脏移植术。近年来，肺脏移植在治疗终末期肺气肿的病人中取得成功，病人的理想肺移植方式是单肺移植还是双肺移植，尚有争论。有报道称，COPD病人肺移植术后，近期生存率为90%，四年平均生存率为60%，与整个肺移植组织相比，生存时间相同或略长。治疗二、肺脏减容术。20世纪50年代，首先提出对弥漫性肺气肿病人进行肺脏减容手术。理论依据是在正常状态下，膨胀的肺脏弹性可以传递给相对细小的支气管，并通过环周的弹性牵拉，使细支气管保持开放状态。肺气肿病人保持支气管开放的环周牵拉能力丧失，假设通过减少脏器的容量使放射性的牵拉力恢复，保持细小支气管开放，从而减少呼吸的气道阻力，减轻呼吸困难。

食管癌的确切病因尚不明确，但是已证明吸烟和重度饮酒是其重要原因。研究显示，吸烟者食管癌的发病率增加3-8倍，而饮酒者增加7-50倍，在我国食管癌高发区，主要致癌危险因素还有亚硝胺和某些霉菌及其毒素。其它可能的病因包括：一、缺乏某些微量元素及其维生素；二、不良饮食习惯，食物过硬、过热、进食过快；三、食管癌遗传和易感因素。总之，食管癌的病因是复杂的、多方面的，有些可能是主因，有些可能是诱因，有些或许只是相关现象，因此有待继续深入研究。

食管癌死前的主要症状： 一、吞下困难，进行性吞下困难是绝大多数患者就诊时的主要症状，但却是本病的较晚表现。因为食管壁富有弹性和扩张能力，只有当约2/3的食管周径被癌肿浸润时，才出现吞下困难。 因此在上述早期症状出现后，在数月内病情逐渐加重，由不能吞下固体食物发展到液体食物亦不能咽下。如癌肿伴有食管壁炎症、水肿、痉挛等，可加重吞下困难，阻塞感的位置往往符合手术肿瘤的位置。 二、食物反应，常在咽下困难加重时出现，返流量不大，内含有食物与黏液，也含有血液和脓液。 三、其他症状，当癌肿压迫喉返神经可造成声音嘶哑，侵犯膈神经，可出现呃逆和膈神经麻痹，侵犯肝脑等脏器，可出现黄疸、腹水、昏迷等症状。

慢性化脓性胸膜炎一般指的是慢性脓胸，往往由于急性脓胸未得到及时和适当的治疗而形成慢性脓胸，急性脓胸经过6-8周后脓腔未见消失，脓液稠厚，并有大量沉积物，逐渐进入慢性期，形成慢性脓胸。慢性脓胸患者因长期感染、体质消耗、胸膜高度增厚，特别是壁层胸膜增厚尤为显著。慢性脓胸者由于壁层纤维板形成，农业中毒素的吸收较少，临床上急性症状如高热、多汗、白细胞数增高等现象明显减轻，但由于长期消耗，患者常有消瘦、低热、贫血、低血压蛋白等，并有慢性咳嗽、浓痰、胸闷、不适等症状。查体可见患侧胸壁塌陷，呼吸运动受限制，叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音明显减低或消失，气管纵膈及心脏均向患侧偏移或脊柱侧弯，合并支气管胸膜瘘者，当患者向健侧卧式时，呛咳加重，咳出的痰液与脓胸的脓液性状相同，长期患者可出现杵状指。

早期食管癌的症状不明显，吞咽粗硬食物可能偶有不是，如胸骨后烧灼感、针刺样或牵拉摩擦样疼痛，食物通过缓慢，并有停滞感或异物感。哽咽停滞感常通过吞咽口水后缓解，症状时轻时重，进展缓慢。中期食管癌的典型症状为进行性吞咽困难，先是难咽干的食物，进而半流食，最后水和唾液也难以咽下，病人逐渐消瘦，脱水、无力。持续胸痛或背痛，表现癌已侵及食管外组织，当癌肿哽咽所引起的炎性水肿暂时消退，或部分癌肿脱落时，梗阻症状可有暂时减轻，常被误以为病情好转。癌症侵袭及喉返神经，会出现声音嘶哑；压迫颈交感神经可产生Horner综合征；侵入支气管，气管可形成食管、气管或食管支气管瘘，出现吞咽水或食物剧烈呛咳，并发生呼吸系统感染，最后出现恶病质。若有肝、脑等脏器转移，可出现黄疸、腹水、昏迷等症状。

结核性干性胸膜炎，是结核杆菌首次侵入机体所引起的疾病，我国集合性干性胸膜炎大多数是由人型结核杆菌所引起，结核性胸膜炎是急性病，其症状主要表现为结核的全身中毒症状和胸腔积液所致的局部症状。结核中毒症状主要表现为发热、畏寒、出汗、乏力、食欲不振、盗汗，局部症状为胸痛干咳和呼吸困难。胸痛多位于胸廓运动幅度最大的腋前线或腋后线下方，成锐痛，随深呼吸或咳嗽而加重，由于胸腔内积液逐渐增多，几天后胸痛逐渐减轻或消失，积液对胸膜的刺激可引起反射性干咳，体位转动时更为明显。积液少量时仅有胸闷气促，大量积液压迫肺、心纵隔，则可发生呼吸困难，积液产生和聚集越快越多，呼吸困难越明显，甚至可出现端坐呼吸和发绀。

支气管扩张是一种常见的呼吸道疾病，这种疾病治疗起来有一定的难度，而且在临床上没有特别有效的根治方法，所以支气管扩张的预防非常重要。支气管的预防：一、戒烟，避免吸入刺激性气体。二、治疗继发感染，彻底治疗呼吸道疾病，如小儿麻疹、百日咳、支气管肺炎，在幼年时期积极防治麻疹等疾病，并做好传染病的预防接种，以防止支气管腔受损而发展成支气管扩张。三、增强体质，提高抗病能力，坚持参加适当的体育运动，如跑步、散步、打太极拳等，有助于预防该病的发作。四、预防感冒，积极根治鼻炎、咽喉炎、慢性扁桃体炎等上呼吸道疾病，对防治本病也有着重要的意义。

喘息是儿童时期常见的呼吸道症状之一，多由于气道炎症引起气道反应性增高，支气管平滑肌痉挛导致相关的气流受限所致。支气管舒张剂主要缓解气道痉挛，改善通气，从而缓解喘息的主要治疗药物。目前临床上使用的支气管舒张剂主要包括β2受体激动剂、抗胆碱能受体拮抗剂、茶碱类，以及新型的支气管扩张剂，硫酸镁具有舒张支气管平滑肌的作用，也作为附加药物应用于重症哮喘的治疗。目前儿科临床上广泛使用的是β2受体激动剂和胆碱能受体拮抗剂。治疗急性支气管痉挛最有效的药物是以沙丁胺醇、特布他林为代表的速效β2受体激动剂，吸入性速效β2受体激动剂是治疗任何年龄儿童急性喘息发作的首要选择。

支气管扩张的病程多呈慢性经过，可发生于任何年龄。幼年患有麻疹、百日咳或流感后肺炎病史，或有肺结核、支气管内膜结核、肺纤维化等病史。典型的症状为慢性结核、咳大量脓痰或反复咯血。咳痰在晨起傍晚或就寝时最多，每天可达100ml-400ml，咳痰通畅时，患者自感轻松，痰液引流不畅或胸闷。全身症状亦明显加重，痰液多呈黄绿色脓样，合并厌氧菌感染时有臭味。收集全日痰静止于玻璃瓶中，数小时后可分为三层：上层为泡沫，中层为黄绿色混浊脓液，下层为坏死组织沉淀物。90%的患者常有咯血，程度不同，咯血可能是有些病人的首发或唯一的主诉。临床上分为干性支气管扩张，常见于结核性支气管扩张，病变多在上支气管，若反复继发感染，病人时有发热、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦等。当支气管扩张并发代偿性或阻塞性肺气肿时，患者可有呼吸困难、气急或发干，晚期可以出现肺心病及心功能衰退等临床表现。

食管癌放射性治疗包括根治性和估计性两大类，颈段和上胸段食管癌手术的创伤大，并发症发生率高，而放疗损伤小，疗效优于手术，应以放疗为首选。防患者全身状态上可，能进半流食或顺利进流质饮食，胸段食管癌而无锁骨上淋巴结转移及远处转移，无气管侵犯、无食管穿孔和出血征象，病灶长度小于7-8cm，而无内科禁忌症者，均应做根治性放疗。其他病人可进行旨在或延缓食管梗阻、改善进食困难、减轻疼痛、提高患者生存质量和延长生存期的姑息性放疗，食管癌放疗并不是救助食管癌患者的唯一途径。看食管癌患者放疗后能够活多久，还要综合的看病人年龄、体质、放疗后护理、心理状况等因素决定，作为辅助性治疗手段，可根据自身情况，服用红参、人参皂苷、冬虫夏草等补益元气的中药，能够增强治疗效果，减轻患者痛苦，增加病人食欲和减轻放疗毒副作用，防止复发及转移，提高生存质量。