血液净化中心

尿中蛋白高，提示尿蛋白(+)。首先要排除是否存在污染引起的尿蛋白(+)，如女性的月经或者白带分泌物，男性的前列腺分泌物。排除了污染引起的尿蛋白假(+)，考虑蛋白尿，提示肾脏实质存在损害，其中一少部分属于生理性的蛋白尿及运动性蛋白尿或者在发热时可以出现少量的蛋白尿，还有体位性的蛋白尿，这些蛋白尿一般定量很少，24hUP定量在1克以下，大多数无需特殊处理，定期随访，动态观察。如果是病理性的蛋白尿，这提示性质实质性的损害存在，需要进一步寻找病因及明确肾脏病理类型，针对不同的病理类型进行个体化的治疗。因此如果出现尿蛋白(+)应及时到正规医院的肾脏专科就诊进一步诊治。

尿毒症是一个重大慢性疾病，被戏称为“不死的癌症”，据统计我国在册登记的尿毒症规律透析患者在80万左右，其中血液透析患者约72万，随着医疗技术进步及国家医保政策的改善，尿毒症病人的预期寿命和生活质量得到明显提升，但随之而来的是各种相关的并发症越来越多，血管通路问题日益突出。在国内有90%以上的尿毒症患者依靠维持性血液透析治疗维持生命，一般每周2-3次，每次4小时，而血液透析需要长期的血管通路作为血液透析的保障，这是他们的“生命线”，也是赖以生存的保障。目前主要的长期血管通路有自体动静脉内瘘、人工血管动静脉内瘘、带涤纶套的留置导管（俗称长期导管）。随着透析时间的延长，尿毒症患者的血管条件越来越差，慢慢将出现血管资源耗竭，无法建立血液透析血管通路，难以继续血液透析治疗，随之生命走到尽头，这样的悲剧在不少血透中心时有发生。 　　因此，我们提出尿毒症患者“血管通路一体化治疗”概念，目的就是尽量减少这样的“悲剧”发生，尽可能保护血管资源，延长病人血管通路寿命。其核心理念就是要有血管通路规划概念，坚持“内瘘第一，减少带管”原则。对慢性肾脏病病人，我们医务人员应该在接诊第一时间就建立保护病人血管资源的理念。那么我们具体应该怎么做呢？ 　　一、慢性肾脏病病人尽量减少静脉输液，在必要输液治疗时，尽量避免使用留置针，避免长时间使用头静脉穿刺输液，因为留置针或静脉输液对血管有损伤，头静脉是将来建立长期血管通路的主要血管资源，要重点保护，必要时我们可以选择手背的静脉或下肢的静脉作穿刺输液使用。 　　二、对于慢性肾脏病4期或慢性肾脏病5期，预计半年内需要进入规律血液透析的病人，应该提前建立自体动静脉内瘘，在启动血液透析治疗时就可以直接穿刺动静脉内瘘作为长期血管通路，避免颈内静脉或股静脉留置临时透析导管，因为每一次穿刺置管都是一次血管损伤，而且新建立的自体动静脉内瘘一般要6-8周左右时间才能使用，这就意味着过渡期需要一直留置临时的透析导管作为过渡期透析通路，有的病人一次临时置管就出现血栓永久性闭塞； 　　三、对于首次透析使用临时透析导管的患者，应该找肾内科或血液净化中心医生评估血管条件，尽快建立自体动静脉内瘘，对因血管条件差无法建立自体动静脉内瘘的患者，可建立人工血管动静脉内瘘作为长期透析血管通路； 　　四、对于预期寿命不长，一般情况差的，或心功能极差的病人，可以由血管通路医生综合评估后建立带涤纶套的留置导管（俗称长期导管）作为长期透析通路。 　　五、定期监测长期透析血管通路，评估血管通路透析血流量、透析静脉压等情况，早期发现和干预血管通路存在的狭窄等并发症，减少临时导管置管次数及动静脉内瘘再造次数。 　　六、发现内瘘闭塞时，第一时间联系有经验的血管通路医生，争取第一时间明确病因，尽快再通内瘘（通过再造术或PTA治疗），最好的保护血管资源。 　　尿毒症血液透析患者血管通路的维护工作十分重要，涉及的专业技术及知识繁多，因此需要专业人做专业事，要有一个强大的技术团队作为支撑。

狼疮性肾炎按病理类型来分可分为六型，膜性肾病型是第五型，尿蛋白定量大，少尿比较少，此型对激素和免疫抑制剂效果不佳，包含有五型的狼疮肾治疗效果都比较差，预后不良。也有病人可能同时有几种病理类型成分合并存在。治疗上现在有学者提倡多靶点治疗，即糖皮质激素+两种不同免疫抑制剂联合用药，提高疗效，同时减少相关副作用。

二期膜性肾病是肾病综合征病理类型中比较难处理的一种病理类型，相当部分病人对药物治疗反应差，治疗效果不佳，尿蛋白量大。但治疗前首先需要排除继发性膜性肾病。如果是继发性的膜性肾病，要积极治疗原发病。原发病治愈后膜性肾病也可消失，比如淋巴瘤、乙肝相关性肾炎、肿瘤等引起的膜性肾病。排除继发性的膜性肾病则考虑原发性膜性肾病，其治疗主要是靠激素加免疫抑制剂治疗，但具体选择哪一种免疫抑制剂，剂量如何，应由有经验的肾科医生结合病人的综合情况，进行个体化治疗。膜性肾病的治疗建议到正规医院肾脏专科选择有经验的医生长期随访治疗。

检查肾脏一般建议用B超就可以，因为B超是一个无创的检查，而且费用相比CT便宜，另外B超对肾实质损伤较为敏感。但个别肾脏占位性病变检查，CT优于B超，特别是增强CT有助于鉴别良恶性占位。肾结石检查B超的敏感性优于CT，因为少数结石在CT下是不显影的。但在某些特殊情况下需要B超和CT结合起来看。具体的某个病人适合用哪种方法检查要肾内或泌尿科医生综合分析决定。

对肾衰竭的病人而言，特别应该注意的是不能吃的水果。因为一些水果吃了以后，对病人可能会造成非常严重的后果。日常生活当中最需注意的是含钾比较高的水果，比如香蕉、橘子，这两种水果含钾比较高，所以对肾功能衰竭的病人，要特别要注意尽可能少吃。 其它水果，比如西瓜，含糖分和水分均比较多，如果病人是糖尿病引起的肾衰竭，必须少吃西瓜。西瓜含水分较多，而尿毒症病人的特点就是肾脏的排水功能受到损害，所以西瓜尽可能少吃，吃多后水分也会增多，肾脏无法排出水分，逐渐对病人造成后续一系列有害的表现。

肾衰竭的危害有很多，可以影响全身每个系统。影响消化系统可以引起食欲不佳、恶心呕吐，严重者可引起消化道出血。影响心血管系统可引起血压升高、左心室肥厚、心包炎，甚至心包积液。影响呼吸系统可引起胸闷、气促、尿毒症肺水肿，严重可以引起胸腔积液。影响造血系统，可以引起患者有出血倾向、贫血。影响神经系统可引起失眠、乏力、烦躁不安、注意力不集中、记忆力下降，严重可引起昏迷。影响皮肤可以引起皮肤瘙痒也叫尿毒症性皮炎。如病人低钙可引起肌肉痉挛，病人有低钙、高磷、甲状旁腺激素升高可引起继发性甲状旁腺功能亢进，造成肾性骨病。

24hUP定量是临床上肾脏科最常做的一个检查项目，具体方法:收集24小时的尿放在1个容器里面，比如说第一天早7点排空膀胱，之后每次的小便都收集到一个容器里到第2天早上的7点准时将尿排到容器里，把所有小便进行混匀，量出24小时尿量，从中取出一小瓶尿标本送化验室化验，检测尿蛋白的浓度，计量出肾脏24小时尿蛋白的排出总量。用于评估病情和治疗的效果。

肾脏B超提示双肾实质回声增强提示肾实质有损害，常见于各种原因引起的肾小球疾病以及小管间质性病变。如果B超报“双肾实质回声增强”，需进一步结合尿常规，24hUP定量，肾功能等相关检查明确，若尿常规提示尿蛋白(+)、尿潜血(+)，在证实肾实质病变存在，需进一步明确病因，鉴别是因原发性肾脏疾病还是继发性的肾脏疾病。必要时需完善肾穿刺活检术，明确肾脏病理类型，指导治疗。

血液透析和血液灌流的区别，首先是机理不同；其次，这两种不同的血液净化方式费用不同。从医学专业角度而言，血液透析在整个治疗过程当中，只能够清除病人体内的小分子毒素和少部分中分子毒素。血液灌流可以清除病人血液里面大部分中分子毒素和大分子毒素，所以这两者在治疗的效果方面完全不同。对任何尿毒症病人来讲，血液内的尿毒症毒素共有200多种，但是从专业角度上分类，分为小分子毒素、中分子毒素、大分子毒素三种。很多病人的并发症，确实是因为中分子或者大分子毒素所导致。所以一旦病人出现并发症，医生必须评估是否是因为中分子或者大分子毒素导致。如果确实如此，必须选择血液灌流配合血液透析，为病人进行最科学、最全面的治疗。