重症医学科

感染性休克又叫脓毒症休克，多数由革兰阴性杆菌感染引起。当病人被细菌和病毒感染时，微生物会侵入人体，使人体发生一系列炎症反应，导致机体出现功能紊乱，甚至出现多器官功能衰竭导致死亡。如果病人基础情况较差，有糖尿病、结缔组织疾病、粒细胞缺乏等基础疾病的病人更容易引起脓毒症休克。所以平时不要小看感染，如果感染不去重视，任其发展，有可能演变成脓毒症休克，危及到生命。

呼吸衰竭能否治愈主要是看什么病因引起的呼吸衰竭： 1、如果是急性呼吸衰竭，把呼吸衰竭的病因控制就可以完全治愈。比如哮喘的病人，只要把哮喘控制住了，所导致的呼吸衰竭很快就可以控制了；如果是外伤所导致的呼吸衰竭，比如创伤性湿肺还有肋骨骨折，还有血气胸，所导致的病人呼衰，把病因去掉，急性呼衰也可以完全治愈； 2、如果是慢性阻塞性肺病所导致的呼衰，比如慢性肺心病所引起的呼衰，除了积极治疗病因还有原发病以外，可以缓解呼衰病情的发展，但是没有办法能够把呼吸衰竭完全治愈，往后还会逐渐的发展。有慢性呼吸衰竭的病人，往往会建议作家庭的氧疗，甚至在家庭用呼吸机，还可以加强呼吸肌的锻炼，来改善呼吸衰竭进展情况。 这个就是在治疗的过程中一定是要首先去除导致呼吸衰竭的病因，然后根据病情程度，达到缓解甚至治愈。

首先要弄清楚休克的概念。休克其实就是有效循环血量降低，导致微循环障碍，全身组织器官系统无法代偿，引起的器官功能障碍，缺血缺氧，休克概念的核心内容就是微循环障碍，有效循环血量减少，组织灌注不足，肯定会导致大脑缺血缺氧，还有大脑细胞的代谢紊乱、功能受损，肯定会导致整个的意识状态、认知状态发生异常。这个时候就会出现晕厥、会晕倒。大家可能会有体验就是蹲下来，突然站起来的时候会晕了，眼前一黑或晕倒或晕的状态，得需要扶着，然后站一会儿才恢复过来。这其实就是由于大脑供血供氧不够，站起来太快了，没有办法血供，供不上到大脑上面，就会晕了，这就是为什么休克会晕厥、会晕倒。

重症感染的诊断标准包括： 1、感染必须有病原微生物的侵入，有感染的征象，比如发热； 2、要合并器官功能的障碍，像低血压，叫休克血压，收缩压会＜90mmHg，舒张压＜60mmHg；或病人本身有高血压，他的血压收缩压要比原来高血压的值降低超过30%以上； 3、可以有神志方面的改变，比如胡言乱语、叫不醒、昏迷等中枢神经系统的改变； 4、也可以是呼吸衰竭，呼吸非常快，喘不过气，甚至口唇紫、指甲发绀； 6、病人没尿，说明肾脏的供血都不好了，尿量排不出来。 像这种情况也就说有感染，有休克的表现，有器官功能的障碍，有这些临床表现，都把它归到了重症感染里面。目前对重症感染的诊断标准里面有它自己的指南，比如脓毒症指南3.0，或有相应的评分，感染相关性的评分叫SOFA评分，都可以根据评分的多少来判断病人重症感染的严重程度有多少，危险性有多大。

呼吸衰竭的治疗一般病情比较轻的，可以在门诊，比较严重的就要住院，治疗方法如下： 1、积极去治疗原发病：有感染的应该使用抗生素，去除导致呼吸衰竭的病因； 2、保持呼吸道通畅和有效的通气量：可以给解除支气管痉挛、祛痰的药物比如沙丁胺醇或特布他林、乙酰半胱氨酸、盐酸溴己新这些都可以化痰，必要时候可以使用中枢兴奋剂，或使用肾上腺皮质激素静脉点滴来改善呼吸状态； 3、纠正低氧血症：比如用鼻导管或面罩给氧来改善缺氧，如果是二氧化碳储留比较严重的，甚至由于二氧化碳潴留、二氧化碳分压增高导致严重的意识障碍的，需要给他机械通气来改善低氧和降低二氧化碳潴留。对于Ⅱ型呼衰的病人，吸氧浓度不宜太高，太高会导致病人呼吸中枢抑制，会让他的呼吸减慢，只要呼吸减慢，二氧化碳潴留会更严重； 4、使内环境要稳定：不能出现酸碱平衡失调、电解质紊乱的情况，同时还要注意有没有心力衰竭，还有肾功能不全这些并发症，都是要去解决的。

重症肺炎呼吸衰竭的症状包括： 1、肺是一个呼吸器官，所有跟肺有关的症状都可以是重症肺炎的表现，比如病人会表现为胸闷、气促，会有呼吸困难，正常的呼吸只有12-20次/分，这个病人呼吸可能要达到40次/分，可以有咳嗽、咳痰甚至咯血，可以有喘息，端坐的呼吸； 2、同时可以出现全身的中毒表现，比如可以有高热，可以出现低血压，血压下降，甚至出现神志方面的改变； 3、一旦重症肺炎表现成神志方面的改变，说明病人已经出现了脑的缺血，甚至缺氧的改变，也可能会导致病人由于肺炎以后出现的植物状态，叫社会死亡，就是植物状态，跟外界没有办法沟通的这种情况。 所以对重症肺炎来说，通气是最关键的一个，一定要有足够的氧气，然后要改善呼吸。如果自己代偿不过来，是要借助仪器的，比如借助呼吸机来帮助通气，来达到最好的治疗效果。

心肺复苏时可能会出现一些并发症。如按压太用力、过猛、按压位置不正确或者老年人骨质疏松，可能会出现肋骨骨折、胸骨骨折，骨折刺破肺部会出现气胸、血胸、血气胸，骨折刺破肝脏可能出现肝破裂，刺破脾脏会出现脾破裂，更甚者可能会刺破心脏，出现心包填塞的情况。人工呼吸的时候，如果吹气量过大或者吹气时间太长，可能会造成病人胃部胀气，胃里面的东西可能会反流入食管，如果进入呼吸道，会变成吸入性肺炎。

重症感染的症状首先要有感染的症状开始，比如有些病人最开始就是发热，体温升高超出正常范围，腋下体温超过38.3℃以上，就叫做发热，口腔体温超过37.8℃，或直肠的体温超过38.2℃，都称为发热。发热是重症感染最常见的症状之一；其他的就是各个脏器功能的表现，比如肺炎，重症感染的部位在肺，就会有相应的呼吸系统的改变，像咳嗽、咳痰，然后有呼吸困难、呼吸增快这些表现；泌尿系统的重症感染，会有尿频、尿急，甚至有血压的低下；像肝脏的或生殖系统的感染、中枢神经系统感染，都有相应的表现。健康人体温调节中枢一般的都维持器官的体温在37℃-38℃左右。如果太高了，就会出现血液的回流会受阻，外周回流受阻，会减少热量的损伤，导致体温的升高。这就是最常见的感染里面的症状。

危重症患者进行肠内营养时，留置鼻饲管时要严格插管流程和插管原则： 1、操作的时候要仔细、轻柔，鼻饲管放置后要确认导管尖端位置，置管后应该牢固固定导管，加强护理和观察，严防导管脱出； 2、肠内营养要选择适当的营养配方，浓度由稀到浓，使用营养泵控制速度，输注速度要逐渐递增。营养剂可以进行加温处理以免患者出现不耐受的情况，喂食时要采取头高位30°。定时检查胃内残余量，一旦胃内残余量超过200ml应当减慢或者停止输注，以免出现反流误吸。每次鼻饲后要用20-50ml的清水冲洗以防导管的堵塞； 3、行造口的病人平时要注意造口旁腹壁皮肤消毒、护理，局部要用氧化锌软膏进行皮肤护理，及时更换敷料。 静脉营养的病人行深静脉置管时，要严格遵守无菌操作。置管后要注意导管护理，要随时观察穿刺处的皮肤有无红肿等情况。一旦发现导管感染的情况要立刻拔除导管，营养液的速度要给予控制，匀速输注，营养支持的过程当中，要密切监测血糖、血脂、肝功能、电解质相关指标，一旦出现异常要及时纠正，如患者肠道功能可以安全使用，要逐步改为肠内营养，如果静脉置管没有留置的必要性要尽早拔除，以免发生导管相关性感染。

心肺复苏成功的指征有患者意识逐渐恢复、自主呼吸恢复、大动脉搏动摸得到，面色、口唇、肤色由原来的发绀转为红润，散大瞳孔逐渐缩小，这些情况提示心肺复苏成功。如果有相应监测措施可以连接心电监护，看病人心率是否恢复，血压是否能够测出来，这些都是提示心肺复苏是否成功的标志。但是病人心肺复苏并不意味着已经脱离危险，后继需要对病人进行进一步生命支持。如果是院外的患者，会将病人转运到监护室或者抢救室进行进一步治疗，如果是冠心病病人，需要进行介入治疗的会紧急送入导管室进行介入治疗。