肾脏内科

动静脉内瘘是人工建立血管通路，建动静脉内瘘主要用于血液透析，每分钟能够提供200-300ml血。正常人体组织只有动脉系统和中心静脉系统会有上述血流量，所以在一九六几年国外发明动静脉内瘘。动静脉内瘘需要把前臂动脉和静脉吻合在一起，把动脉血引到静脉中，动脉血冲击静脉以后静脉会增粗、血管壁会增厚，一般2-3个月血管成熟以后可以使用。 动静脉内瘘结合了动脉和静脉好处，把动脉血引到静脉以后增加静脉血流量。静脉比较表浅，又比较长，整个手臂长度都有，可以打针的地方会比较多。每次血液透析要在血管上打两针，最好每次能够交换部位，让穿刺点有足够休息时间。 如果患者自身动脉、静脉都比较好，可以用自己的血管造瘘。如果患者自身动脉、静脉比较细，尤其现在糖尿病病人越来越多，血管比较细，可以用人造血管把动脉和静脉连接起来做内瘘。总而言之，内瘘其实是把动脉血引到浅表血管上，以后在浅表血管上打针建立体外循环做血液透析。

血液透析长期血管通路主要分两类，即动静脉内瘘、带隧道带涤纶套导管，两者并发症不同，具体如下： 1、动静脉内瘘比较常见并发症有动静脉内瘘狭窄，动静脉内瘘有两种，即自体血管内瘘和人造血管内瘘。自体血管内瘘最常见狭窄部位是吻合口近心端，大概2-3cm左右自身静脉以及内瘘反复穿刺点。人造血管内瘘狭窄最常见部位是人造血管和自身静脉吻合口，以及吻合口近心端回心脏静脉。狭窄部位直径小于周围正常血管直径50%则需要治疗，目前常规治疗方式是球囊扩张，用球囊把狭窄处撑开。血栓形成、内瘘闭塞，一旦出现血栓形成、内瘘闭塞，内瘘功能通常会丧失，要尽量预防。一般血栓形成、内瘘闭塞都有狭窄基础，建议患者每个月能够做B超查看内瘘情况，发现有狭窄及时处理。此外，还有内瘘血管瘤、感染，感染相对会少见； 2、带隧道带涤纶套导管，最常见并发症是感染，因为导管和外界相通，感染机会比较高。导管放置时间比较长会导致中心静脉狭窄，甚至导致中心静脉闭塞，较难处理。一旦中心静脉出问题，同侧上肢做内瘘成功率会明显下降。导管始终放在血管中容易形成血栓，导管上容易形成纤维鞘，可能引起导管功能不好。所以，一般建议患者能够做内瘘尽量做内瘘，尽量少用带隧道带涤纶套导管做血液透析。

急性肾盂肾炎有复发可能，一般急性肾盂肾炎可能用抗生素疗程要2-3周，大多数情况下用针对性抗生素治疗以后，能够把泌尿道中致病细菌杀得比较彻底。但也有少部分病人可能因为各种各样原因，导致细菌没有杀除彻底，可能还有部分病原体残留，此时存在一定复发可能。 复发概念指急性肾盂肾炎控制好以后，比如用药2周控制好了，停药6周之内再次出现急性肾盂肾炎，且致病细菌和前面致病细菌一样，即为复发，概率虽然不高，但是确实存在。如果出现急性肾盂肾炎复发，要积极寻找复发原因，可能都有潜在因素，比如患者本身抵抗力比较差、肾功能不好、患有糖尿病，或者使用免疫抑制药物。部分患者可能泌尿系统本身有病变，比如泌尿系统结石、泌尿系统畸形，细菌藏在某个地方不容易完全杀干净，要想办法把复发因素去掉。

肾脏没有感觉神经，肾脏本身病变没有感觉，很多人会觉得肾不舒服有很多原因，如果不痛，可能会是胀、麻感。肾脏区域不舒服感觉分以下两种情况： 1、与肾脏相关：比较常见原因肾脏有结石、肾脏感染，长肿瘤等，炎症或肿瘤影响到肾脏包膜才会觉得不舒服，肾脏本身病变没有感觉； 2、腰椎问题：比如骨质增生、腰椎间盘突出，可能会感觉肾脏区域不舒服，但也不一定会痛。 一般可能要查尿常规，然后做泌尿系B超，看肾脏本身有没有问题。如果肾脏本身没问题，要骨科检查是不是腰椎、腰肌问题。

血液滤过和血液透析都是血液净化方式，原理都是通过半透膜进行血液毒素和水分清除，二者区别如下： 1、血液滤过：其半透膜一侧是血液；另外一侧是空气。通过滤过原理排出毒素和水分，毒素是等浓度从血液中排出，然后在滤器前或滤器后面补充置换液。血液滤过用的透析器半透膜孔径会比较大，排出中分子毒素即分子量5000-10000Da毒素会相对较多。因为毒素是等浓度排出，所以排小分子毒素，像肌酐、尿素氮等物质效率相对较低。 2、血液透析：其半透膜一侧是血液；另外一侧是透析液。利用弥散原理排出毒素，血液中毒素浓度高，透析液中没有毒素，小分子毒素通过弥散方式从血液中跑到透析液中。血液透析半透膜孔径比较小，对小分子毒素排出效率比较高，但对分子量比较大如5000Da以上毒素排出来比较少。 所以两者相互结合起来，最好一周三次血透，包括两次血液透析，一次血液滤过，效果会比较好。

肾功能不全失代偿期一般指肾小球滤过率在20-50ml/分钟阶段，该阶段肾功能下降，残存肾脏功能通常已经不能代偿，会有很多毒素积累在体内。该阶段治疗很难控制住，更不能逆转，只能想办法让肾功能恶化速度尽量放缓。如果肾脏大小正常，且凝血功能、血小板也正常，最好能够做肾脏穿刺活检明确肾脏病理，不同病理情况治疗方案会有所差异，最好能够从源头上控制肾脏病，控制概率会高一点。 此外，饮食控制要求低盐、优质低蛋白饮食，一般蛋白摄入每天是0.8g/kg，再加用必需氨基酸，防止出现营养不良。还应该控制肾脏恶化因素，比如高血压、蛋白尿、高血糖、高尿酸血症等，尽量延缓肾脏恶化速度。

感冒后肾炎多称上呼吸道感染后肾炎，大多数是β链球菌感染以后引起，能不能治愈要看疾病发展趋势。感冒后肾炎其中大多数为急性肾炎，急性肾炎理论上是自限性疾病，只要休息好，把感染控制以后，能够逐渐恢复，一般3个月之内逐渐恢复，此时多可治愈。 但也不是所有急性肾炎都能够恢复，其中也有比较少部分患者病情比较重，不能够完全恢复，缓慢迁延下去，可能会变成慢性肾炎，此时则不能治愈。如果是慢性肾炎病理类型比较轻，可能局限在肾炎阶段。如果病理类型比较重，药物控制不好还会逐步恶化，最终会走到慢性肾功能衰竭、尿毒症阶段。总之，感冒后能不能治愈主要看是不是急性肾炎以及能不能控制。

急性肾炎有可能转变为慢性肾炎。急性肾炎主要是各种原因导致感染，最常见β链球菌导致上呼吸道、皮肤感染后引起肾炎，主要表现是血尿、蛋白尿、水肿、高血压甚至肾功能不全。 但是急性肾炎相对为自限性疾病，只要能够把炎症控制住，把导致急性肾炎因素去掉，大多数情况能逐渐恢复，一般可能6-8周后患者会逐渐好转。但也有少数病人可能因为各种各样原因，过了6-8周时间还没有恢复，可能变成慢性肾炎。如果患者一直没有恢复，肾炎持续到3个月以上，则可变成慢性肾炎。

血管通路装置拔出指导管拔出，因为内瘘不存在拔出问题。如果为临时性血管通路，常见无涤纶套导管，其拔出时机如下： 1、如果急性肾功能衰竭病人肾功能逐渐恢复，比如起病到治疗3周左右肾功能开始恢复，血液透析可以停止，可以拔出导管； 2、部分慢性肾功能衰竭病人一开始情况比较重，先放无涤纶套导管做血透，如果情况好转，更换带隧道带涤纶套导管以后可以把无隧道无涤纶套导管拿掉。 带隧道带涤纶套导管拔除时机如下： 1、慢性肾功能衰竭的病人建立动静脉内瘘以后：自体血管内瘘建立以后2-3个月内可以使用，人工血管内瘘可能4-6周内可以使用，内瘘顺利启用以后，带隧道带涤纶套导管可以拔除； 2、患者通过肾脏移植肾功能恢复，不需要再做血液透析，也可以把带隧道带涤纶套导管拿掉。

慢性肾功能不全三期已经到慢性肾功能衰竭期，即肾小球滤过率小于20ml/min，已经是慢性肾脏疾病发展到晚期阶段，相对比较严重，患者残存肾脏功能不到20%，体内累积毒素已经比较多。 从治疗上来讲，该阶段对肾脏病本身已经没有太好的方法，不可能逆转，控制住的机会也非常少，可能不超过20%，只能尽量延缓进展。患者要做好下一步肾脏替代治疗准备，延缓进展即相对控制肾脏损伤因素，控制高血压、蛋白尿，纠正贫血、水肿。 但因为肾功能已经比较差，蛋白尿控制非常困难，高血压、贫血、水肿等治疗难度也非常大。另外，患者在饮食上也要非常注意，要采取低盐、优质低蛋白饮食，一般可能蛋白要控制在每天0.6g/kg。患者还要做肾脏替代治疗的准备，如果患者愿意做血液透析，可以把动静脉内瘘先建立起来；如果患者愿意做肾移植，可以登记、排队，等待肾脏。