甲状腺科

甲状腺癌消融术的适应症很重要，如果适应症选择的好，消融术的效果非常可靠，如果适应症选择的不好，效果就不可靠。因为它超出了消融的范围，消融一般是选择甲状腺微小癌，第二选低危险程度的癌肿，所谓低危险程度就是直径不超过2cm，没有侵犯到包膜，没有淋巴结转移，没有同性质的其他结节，只是单个结节，这种癌的消融效果是非常可靠。如果说不可靠，甲状腺癌已经侵犯到包膜，而且直径超过2cm，甚至有其他的地方转移，比如颈部淋巴结转移，甚至肺部、纵隔淋巴结转移，这种情况下效果就是不可靠，所以甲状腺癌消融术可靠不可靠，关键看适应症的选择。

升结肠癌的腔镜手术应该有一个特点，做升结肠癌根治手术，主要就是把肝曲这边全部游离出来，护理方面更要注意，有没有周边脏器损伤的并发症，这个并发症一出现，那就是非常严重的并发症；如果肿瘤较早期，跟周边的重要的结构分界都比较清楚，这种损伤的并发症是非常小的；但是如果说升结肠的肿瘤，特别是按T分级来讲达到T4，如果是侵犯到周边的组织，特别是肝曲的肿瘤，它可能跟十二指肠甚至跟胰腺这块关系比较密切，这种手术以后一定要严密的观察引流液情况，引流液里面淀粉酶的情况，如果一旦发现淀粉酶很高，引流液里面甚至出现胆汁、血液等情况时，那要考虑可能会出现严重并发症，一定要追问是为什么，可以做一些相关检查来确定，确定以后再针对性处理，这样才能保证治疗效果。

甲状腺癌消融以后，对眼睛的肿是没有影响的。很多甲状腺的病人，大家看到他的眼睛是肿的，眼球突出，这是甲亢的表现。眼睛肿不肿跟消融没有必然关系，因为消融毕竟是在颈部，引起这些症状的原因一个是代谢方面的因素，还有一个就是静脉回流方面的因素。因为消融是在超高清彩超引导下进行的，是非常精准的，对周边的一些组织、器官、神经几乎没有任何影响，所以甲状腺癌消完以后，不会出现眼睛水肿。但是有一种情况，就是当甲状腺癌位置长在甲状腺的背面，背面有一个交感链，要把肿瘤彻底消完后，这个交感链可能会引起热损伤，可能会出现霍纳氏综合征，这时患者的眼睛可能有时候会闭不上、眼睑下垂，但是跟眼睛的水肿没有必然关系。

做肠癌根治手术术前准备非常重要，注意事项主要包括： 1、准确判断肿瘤分期：有些肿瘤太晚期要做腔镜是有局限性的，特别是肿瘤侵犯到邻近器官要做联合切除时，建议最好不要做微创手术，所以说微创手术之前准备来讲，首先肿瘤的判断非常重要； 2、患者的全身情况：包括心肺功能、肝肾功能等，这些主要的器官功能的评估非常重要，因为做腔镜手术要建立气腹，腹腔里呈正压状态，要给气体把它撑起来，这样他双侧的膈肌是抬高的，所以对有肺气肿呼吸功能不好的患者要慎重； 3、常规肠道准备：现在推行加速康复外科，还是要因人而异，如果是开放手术，加速康复外科肠道不准备，影响不是较大，但是做腔镜手术的时候肠道还是要准备好一些，这样避免术中出现严重并发症。

甲状腺腺瘤的消融跟甲状腺结节的消融是一脉相通的，这个结节是个大概念，腺瘤是个小概念，既然诊断是腺瘤是个良性的。而结节包括有恶性成分。如果是确定是腺瘤，做消融应该是最佳选择，因为消融完以后它就吸收很快，这个也不存在一些严重并发症。腺瘤有它的特点，它边界是很清楚的而且不会侵犯到甲状腺外面来，像这种消融效果是非常好的，特别是4cm之内的腺瘤消融效果是非常好，太大的腺瘤比如超过5cm、6cm，甚至出现有压迫症状，如压迫到气管、压迫到食管、甚至有些巨大腺瘤，还有些特殊部位的腺瘤，比如说长到胸骨后的腺瘤，这种腺瘤是不适合做微创消融手术，最好是做传统开放手术，这样可以确保手术安全，确保不出现一些严重并发症。

甲状腺癌的手术，不管是消融手术、开放手术还是腔镜手术，有两个最重要的并发症，第一个是神经的损伤，包括喉返神经、喉上神经，喉上神经损伤主要是出现喝水呛咳；喉返神经损伤就出现说话声音嘶哑；如果是损伤的严重那可能就失声了，甚至会引起呼吸困难。甲状腺如果消融，它发生喉返神经损伤引起声嘶的概率比手术还要低。因为它有很多技术，首先消融的时候有水隔离技术，把甲状腺跟神经用水来隔开；第二个有超高清的彩超来引导它，这样就不会损伤到别的地方。反过来如果是做开放手术，特别是有些二次手术、三次手术那种复发的手术，这个神经位置变化了、很难辨认，这种情况下是很容易引起神经损伤，所以说关于甲状腺手术以后神经损伤引起声音嘶哑，消融手术比开放手术发生率更低，换句话就是消融手术更安全。

甲状腺癌的消融术的成功率，在适应症范围之内，可能100%的成功，因为做甲状腺癌消融的时候，有一个高清彩超在引导，这样可以把肿瘤的周边的正常腺体连同消融，可以精准的可靠的将甲状腺癌结节完全消除。如果甲状腺癌很大、多个病灶，甚至有其他地方转移，消融是有限的，消不彻底。所以归根结底，甲状腺癌的消融最重要的是适应症问题，当然也有手术医生经验问题。因为我做甲状腺癌消融的手术比较多，甲状腺消融起码做了患者有1000例，结节加起来起码超过10000例，因为有些一个人可能有十几、二十个结节，所以我最多的消过22个结节，从结节数来讲，1000个患者起码接近10000例甲状腺结节。当医生做消融手术时间久了以后，他有个手上的感觉，就是结节有没有消彻底，当针扎到那个肿块就有感觉，如果是消得彻底时肿块会变硬，进针的时候感觉应该是比较涩、比较紧，但是如果说结节还是松的，那可能消融不彻底。总之，从根本上讲，特别有高清彩超引导，结节是完全可以彻底消融的。

甲状腺癌消融有两个最大的优点，第一个优点是患者最关心的，特别是漂亮的女性患者很关心的瘢痕问题，做甲状腺消融一般颈部没有瘢痕，只是一个针眼；作为专业外科大夫来讲，我们更关心的是患者的功能保留，消融最大的一个优点就是把结节消融，就是甲状腺结节给消掉了，正常的甲状腺几乎没有什么影响，这就是一个非常好的效果，就是甲状腺功能没有影响，是不需要吃优甲乐来替代治疗的。传统的甲状腺癌手术，包括甲状腺全切、甲状腺近全切、甲状腺次全切、甲状腺部分切，现在已经非常规范了，就只做甲状腺全切或近全切，这些手术会带来一个直接问题，就是甲状腺器官几乎就没有了，它的功能也就没有了，所以它要有一个替代治疗，就是患者要终身服用优甲乐来替代甲状腺功能。现在有些低危的甲状腺癌，也有人的手术逐渐小了，就做局部切除术的，那么替代治疗的时间也会短一些。

我们做整个甲状腺结节的消融有1000多例，甲状腺癌的消融的数量应该是超过100例，我们是从2014年开始做，现在陆陆续续把原来所有做过的甲状腺结节消融的患者，都做一个长期的随访，一般包括6个节点随访，就是术后第1个月、第3个月、第6个月、1年、1年半、2年，根据随访的结果来看，1000多例只有1例效果不好，所以它成功率是非常高的，这个比开放手术的成功率还要高。这1例效果不好还是有它的特点，这个病人当时消融的时候是良性的，但是后面病理检查是恶性的。所以说甲状腺结节消融，成功率是非常高的。对甲状腺癌消融来讲，要把控这几点，第一个严格掌握适应症，第二个就是随访时候要密集一些，有时候就是前半年每个月来复查一次。根据我这100多例的甲状腺癌的随访来讲，消融的效果跟其他的结节是一样的，效果都是非常好，很多在1年以后结节就可以消失。

关于胃癌的腔镜治疗经历了很多阶段，一开始大家是抵制的态度，如果肿瘤比较大，还是要进行开放手术。随着技术不断成熟，设备不断更新，甚至在出现很多的导航技术的情况下，大家普遍都接受腔镜手术是一种较安全的手术，有很多的优点。既然还有很多的优点，腔镜手术指征也慢慢放开了。在我做胃癌腔镜的时候，都是做早期的胃癌，现在其实中晚期胃癌，特别是Ⅲa、Ⅲb期的胃癌也可以做腔镜手术，也是有它的优点的。现在还更进一步，就是在晚期的肿瘤，所谓的晚期就是Ⅳ期肿瘤，在做肿瘤准确评估的时候，也用到了腹腔镜。因为腹腔有特殊，胃肠道里面有气，所以不管是CT还是CT的增强都有局限性，这样在肿瘤的准确判断方面，腔镜就有它的优点。晚期肿瘤想达到最好的治疗效果，在分期准确判断方面非常重要，腔镜恰好能做到这一点，腔镜评估完以后，对后期治疗方案的制定非常有指导意义。