心血管内科

夜间血压低的原因如下： 1、生理性原因，正常血压具有两峰一谷的规律，即早上6-10点血压升高至晨峰，10点之后血压逐渐下降，下午3-6点后血压再次升高至午峰，6点之后血压开始逐渐降低，凌晨1-2点血压降至低谷； 2、病理性原因，部分患者错误服用降压药，可造成夜间血压降低，应根据患者实际血压进行药物剂量调整。

急性心肌梗死绝大部分是在冠状动脉粥样硬化的基础上，冠脉血管发生斑块破裂、出血以及血栓形成，从而导致冠脉急性闭塞，相应区域心肌发生缺血坏死。据保守估计，我国每年死于急性心肌梗死及其并发症的人数，已经超过100万，其中多数死于发病后两个小时之内。对于急性心肌梗死患者，时间就是生命，立即进行血运重建是治疗急性心梗的关键。 开通梗死相关血管的方法有两种：1、静脉溶栓；2、急诊介入治疗，介入治疗相对于药物治疗，疗效可靠、直接、迅速、理想，可取得立竿见影的效果，在国际上已经成为治疗急性心肌梗死的首选。介入治疗不通过外科开胸手术，不需要全身麻醉，在X线的指引下，通过穿刺桡动脉或股动脉，将治疗器械送至冠状动脉闭塞部位，对血管进行疏通。其再通率高、残余狭窄轻，再梗死率、病死率，及出血并发症发生率低。对于老年人再发心肌梗死，第一次梗死时，收缩压小于100mmHg和心率大于100次/分的心力衰竭患者疗效更好，特别是存在溶栓禁忌和血流动力学不稳定的患者，获益更大，可以使病死率由7%降至5%以下。

心力衰竭是指各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈或射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环或体循环淤血，器官组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征。单纯右心衰竭较少见，主要见于肺源性心脏病和某一些先天性心脏病，一般多继发于左心衰竭。 单纯右心衰竭以体循环淤血为主要表现，第一症状就是消化道症状，胃肠道和肝淤血引起腹胀、食欲缺乏、恶心、呕吐等，是右心衰最常见症状；第二是劳力性呼吸困难，继发于左心衰的右心衰呼吸困难。 单纯性右心衰是分流性先天性心脏病或者肺部疾病所致，均有明显呼吸困难，其体征第一就是水肿，体循环压力升高，使软组织出现水肿，表现为身体低垂部位的对称性凹陷性水肿，也可以表现为胸腔积液，以双侧多见，常以右侧为甚，单侧者以右侧多见；第二是颈静脉征，颈静脉搏动增强、充盈、怒张，是右心衰时的主要体征，肝颈静脉回流征阳性更具特征性；第三是肝大、肝淤血肿大，常伴压痛，持续慢性右心衰可致心源性肝硬化；第四是心脏体征，除基础心脏病的相应体征外，可以因右心室显著扩大，而出现三尖瓣关闭不全反流性杂音。

运动时的正常心率是多少这个问题如果是患者咨询，应建议其量力而行、适可而止，但是有一个公式来确定到底运动是什么样的情况下最合适。如果是正常人做运动，一般是220减去年龄，乘以0.8，即为最大运动心率。220减去年龄，乘以0.6，即为最小运动心率。如果患者有器质性心脏病，建议早起测脉搏，脉搏乘0.4是运动心率的下限，晨起的脉率乘1.8是运动心率的上限，所以要根据公式来确定患者或正常的运动是否合理。 部分年轻人由于平时缺乏运动，突然运动量过大会出现心肌酶升高，主要表现为肌酸激酶的升高。但反映心脏受损的指标肌酸激酶同工酶水平不高，可能是因为横纹肌受到了损伤，严重者会出现横纹肌溶解，需要透析，甚至危及生命。所以运动要慢慢开始，从少量到大量去增加，量力而行，适可而止。

血脂异常明显受饮食和生活方式的影响，控制饮食和改善生活方式是治疗血脂异常的基础措施。以下措施降血脂效果较好： 1、饮食控制，改善饮食结构，根据患者血脂异常的程度、分型以及性别、年龄和劳动强度等制定食谱。在满足每天必须营养和总能量的基础上，限制胆固醇的摄入量，补充植物固醇； 2、增加运动、戒烟、限酒、每天30分钟中等强度代谢运动，每周5-7天保持合适的体重指数； 3、药物治疗，最常用的他汀类药物可以显著降低血清的总胆固醇、低密度脂蛋白，也在一定程度上降低甘油三酯，并且轻度升高高密度脂蛋白，降低冠心病死亡率和患者总死亡率；二是非他汀类药物，这包括肠道固醇的吸收抑制剂，有依折麦布、普罗布考、贝特类胆酸螯合剂等，与他汀类联合应用，可以提高血脂的达标率和降低不良反应发生率。

心房肥大的治疗关键是要找到导致心房肥大的原因，积极治疗原发疾病。最早发现心房肥大有可能是心电图的描述，也有可能是超声心动图的描述。有时心电图描述为心房肥大，并不一定真的是心房内径的扩大，需要心脏超声进一步来证实。如果超声心动图证实了心房确实肥大，还需要进一步明确心房肥大的原因，确定是先天性心房肥大，还是慢性心肌缺血、瓣膜病变导致的心房肥大。常见的心房肥大原因有扩张性的心肌病、缺血性心肌病、肺源性心脏病、高血压性心脏病、病毒性心肌炎后遗症等，这都需要积极治疗原发病。如果心房肥大又合并房扑和房颤，还需要额外抗凝治疗和稳定心率的药物治疗。

冠状动脉供血不足就是心肌缺血，常见原因是动脉粥样硬化，导致冠状动脉管腔狭窄或闭塞，进一步引起心肌缺血、缺氧或坏死，而引起缺血性心脏病，严重危害人类健康。 冠心病的危害非常大，冠心病早期病情通常比较轻，症状轻微，可出现劳力性心绞痛。随着冠心病病情不断发展，心绞痛逐渐恶化，静息状态下出现心绞痛，并且伴随头晕、乏力、呼吸困难、恶心及晕厥等症状，可减少患者活动耐量，降低生活质量，缩短预期寿命，严重者甚至出现急性心肌梗死、恶性心律失常、猝死、心力衰竭等致命性情况。 因此当出现心肌缺血症状时，要及早去医院就诊，早期防治，减少并发症发生。

氧是心肌细胞活动必不可少的物质，通过血液输送给细胞。心脏没有氧仓库，完全依赖心肌血供，所以一旦坏死、缺血，立刻就会引起缺氧。缺氧的直接后果是心肌细胞有氧代谢减弱、产能减少，使心脏活动时必需能量供应不足，引起心绞痛、心律失常、心功能下降等，急性心肌梗死常与以上情况相关。如果有20%-25%的心肌停止收缩，停止工作，通常会出现左室功能衰竭，如果有40%以上的心肌不能收缩，会有重度的心泵功能衰竭，如果这种情况突然发生，就会出现非常危险的心源性休克。当心肌坏死达到90%以上时，通常患者会迅速出现心源性休克，短时间内立刻死亡。

脉搏是体表可以触摸到的动脉搏动，正常人的脉搏和心跳一致，正常成人的脉搏是60-100次/分，超过或者低于这个范围都不正常。心率大于100次/分称为窦性心动过速，小于60次/分称为窦性心动过缓。通常正常人的脉搏是70-80次/分，并且脉律规则，强弱均等。 脉搏频率受到年龄和性别的影响比较大，老年人比较慢，通常为55-60次/分。运动员或强体力劳动者，由于心排量比正常人明显增大，脉率可以在45次/分左右，女性和儿童的脉率相对偏快。发热、情绪激动、精神紧张等，可以有一过性脉率增快，这是人体正常调节的反应，一般不需要治疗。但是如果脉率持续>100次/分，需要到医院就诊，查明脉率增快的原因，是心脏自身疾病引起的心动过速，还是继发性心动过速。查找病因，治疗原发病，控制心室率。

左心功能衰竭主要与以下疾病相鉴别： 1、第一是支气管哮喘：严重的左心衰竭患者常常出现心源性哮喘，应与支气管哮喘相鉴别，前者多见于器质性心脏病患者，发作的时候必须坐起来。重症肺部有干湿性啰音，甚至咳粉红色泡沫样痰，后者多见于青少年，有过敏史，发作的时候双肺可闻及典型哮鸣音，咳出白色黏液痰后呼吸困难常常可以缓解。可以通过测定血浆的BNP水平，对鉴别心源性和支气管源性的哮喘有较大的参考价值； 2、第二是心包积液：缩窄性心包炎由于腔静脉回流受阻，同样可以引起颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等表现，应该根据病史、心脏及周围血管体征进行鉴别。超声心动图、心脏磁共振可以确诊； 3、第三就是肝硬化的腹腔积液伴下肢水肿：应与慢性的右心衰相鉴别，除基础心脏病的体征有助于鉴别外，非心源性肝硬化不会出现颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻体征。