山东省第二人民医院

重型颅脑损伤病人往往病情比较严重，生命体征不稳定，对于此类病人，应该争分夺秒的救治。救治原则是在急救现场，首先要保证病人呼吸道通畅，因为病人往往是昏迷、意识不清，伴有呕吐，甚至口鼻出血，这时要及时清理口腔、呼吸道异物，必要时还需要做气管插管等。在病人搬运时，体位尽量侧卧位或头略微偏向一侧，以避免误吸或窒息。要及时止血和抢救休克，把开放性伤口包扎好，建立静脉通道抢救休克治疗。通过转运以后，到医院有条件的给患者做检查明确诊断，需要手术者就按照病人情况积极进行手术治疗。

颅脑损伤病人在治疗过程中很容易出现低钠血症，临床表现往往是意识比较淡漠、肢体无力、抽搐、甚至昏迷，部分病人还有生命危险。出现此类情况，临床上要进行积极治疗。其原因和鉴别诊断有以下两种情况，即脑性耗盐综合征与抗利尿激素分泌异常综合征，临床上比较常见。可以从以下几个方面来进行鉴别，具体如下： 1、从外观上看病人有无脱水症状，假如病人有脱水症状皮肤弹性比较差，往往为脑性耗盐综合征，抗利尿激素分泌异常综合征往往皮肤弹性很好比较正常； 2、看体重，前者体重往往降低，而后者体重基本上正常； 3、测中心静脉压，前者中心静脉压往往降低，而后者中心静脉压正常或升高； 4、测尿钠，前者尿钠水平往往很高，而后者尿钠水平可以略微偏高； 5、测血电解质钾浓度，前者血钾浓度往往升高，而后者血钾浓度降低； 6、两者在治疗上也有差别，前者在补钠的同时要补液，而后者在补钠同时要限液，同时还要用速尿进行治疗，这是两者之间的差别，可以作为鉴别诊断； 另外，有几种为引起低钠血症的原因，如肾功能不全、充血性心力衰竭、假性低钠血症，可以根据患者症状做相应鉴别。

对于疑似有急性脊髓损伤的病人，一定要注意其正确的处理原则或正确的现场搬运方法。一般情况下，需要三个人站在病人的一侧，水平将病人搬起，放在门板上进行适当固定。对于颈部脊髓损伤的病人，要避免颈部扭曲，颈部要适当制动。通过对病人检查明确诊断后，对脊髓损伤要早期诊断、早期治疗，再进行综合治疗。要进行手术的复位内固定，解除骨块或椎体移位对脊髓造成的压迫，同时要要求早期积极康复训练。

间质性肺疾病的诊断较为复杂，过程较长，因此间质性肺疾病患者配合医生治疗的方式如下： 1、患者需配合医生做好相应检查工作，通过相应的检查，明确患者疾病类型，有利于进一步的治疗； 2、间质性肺病治疗的周期较长，药物应用过程中，可能存在不适或者副作用，患者应遵循医嘱，坚持用药，在此期间，无论院内治疗还是院外治疗，经常同医生进行交流。

支气管肺泡灌洗检查是呼吸介入诊疗中重要的检查项目。支气管肺泡灌洗检查是通过支气管镜到达患者支气管、远端肺泡的病变部位，注入生理盐水，然后回吸收，测定相应检查指标。其检查目的主要是检查支气管肺泡中细胞、细胞组分，以及病原三方面，包括炎症介质、细胞分类等。对于间质性肺疾病来讲，支气管肺泡灌洗技术可用来协助确定病理类型，如肺泡灌洗液中检测到淋巴细胞或中性粒细胞，也可检测到相应的吞噬细胞，有利于确定间质性肺疾病的类型，缩小疾病诊断范围。

急性间质性肺炎是间质性肺病的一种类型，通常情况下，由病原感染导致，起病较急，且较为凶险。最初人们通过SARS，即轮状病毒感染认识了这种疾病。实际上禽流感、甲型流感导致的肺炎均属于急性间质性肺炎。急性间质性肺炎将迅速造成肺间质纤维化，形成低氧血症，继而出现呼吸衰竭，导致患者死亡。因此临床中，对于急性间质性肺炎的诊断和治疗，时间较短，治疗效果通常不理想。

有些脊髓肿瘤可以彻底治愈，比如说脊髓的脊膜瘤、神经鞘瘤，一些先天性肿瘤比如胆脂瘤、畸胎瘤，通过手术把肿瘤彻底清除，肿瘤就不会复发，这类病人可以说是肿瘤彻底治愈。而对于一些低分化的恶性程度比较低的胶质瘤，如果手术切除的比较彻底，病人也可以取得长期的生存时间，也算是临床治愈，所以很多的脊髓肿瘤可以治愈。

吸烟相关性间质性肺炎与吸烟相关，此类疾病由吸烟导致。临床中，常见的吸烟相关性间质性肺炎包括脱屑性间质性肺病、呼吸性细支气管炎并间质性肺病、肺郎格罕细胞增生症，2002年将这三种疾病统称为吸烟相关性间质性肺炎。2013年ATS和ERS对此进行纠正，认为吸烟相关性间质性肺炎包括脱屑性间质性肺炎和呼吸性细支气管相关间质性肺病这两种疾病。

脊髓损伤往往伴有比较多或比较严重的并发症或后遗症，这时康复训练显得尤其重要。现在主张积极进行早期康复训练，早期康复训练往往都是指损伤以后4周以内的训练，这时的训练强度不宜过大，每天1-2次，每次1-2个小时，后期训练可以逐渐加大训练强度。在病人康复训练时，首先要注意保持病人正确的姿势，保持正常功能位，特别是关节功能位的训练。一般情况下上肢运动有肩关节外展、肘关节伸直、腕关节轻度伸直、指关节屈曲、膝关节轻度屈曲、踝关节垂直，这些都是正常的功能位，在训练方面一定要注意。另外一个为肌力和关节训练，对于关节训练，颈髓损伤病人一定要注意肩关节训练，肩关节外展不要超过90°。针对胸脊髓损伤的病人，髋关节屈曲不要超过90°，肌力被动训练一天至少1-2次，每次每个关节的训练至少20次以上。大小便的康复训练也很重要，还有排痰或呼吸功能的康复训练，应该在早期积极的给病人进行康复训练。

脊髓肿瘤指的是在椎管内或与脊髓相邻结构发生的肿瘤，统称为脊髓肿瘤。脊髓肿瘤的发病率大概是每10万人当中有2.5人，男女发病率相近，女性以脊膜瘤比较多见，而男性以室管膜瘤比较多见。脊髓肿瘤的原因不明确，可能不是单一性因素，推测可能与遗传、外伤与环境因素等多种因素有关。一个人如果发现出现腰背部持续性疼痛或持续性加重性疼痛，并且伴有四肢感觉、运动障碍如感觉麻木、运动无力等，要高度怀疑有脊髓病变或脊髓肿瘤的出现，要到医院做详细检查。

特发性肺间质纤维化是一种特殊性间质性肺病，病因尚不明确，多发于中老年人，男性多于女性。临床表现主要是进行性低氧血症、双肺弥漫性病变，以毛玻璃样改变、细网格状及粗网格状改变、蜂窝肺为主要特征，预后较差。特发性肺纤维化最终结果是呼吸衰竭，死亡率较高，生存期平均约为4.7年。目前临床中治疗特发性肺纤维化的药物较少，治疗较为棘手，最终治疗方法为肺移植。

很多颅脑损伤的病人伴有精神症状，可能与额叶损伤有关系，因为大脑额叶与人的情绪反应有关，其是一个情绪反应中枢。颅脑损伤以后病人精神症状往往表现为烦躁、骂人、与人争吵、对人的劝告听不进去，这时候首先要安抚病人，不能与其争执，因为患者对建议听不进去。这时可以做适当的镇静治疗，必要时用抗精神类药物，同时还需要对原发病进行处理。颅脑损伤以后的精神症状大部分病人通过用药以后症状能缓解，或通过原发病的治疗，如有脑出血、脑挫裂伤的治疗，症状也能缓解。对于这类有精神症状的病人，通过服药以后还要定期观察。一般情况下，一个月要嘱咐病人复查一次，根据病人症状调整用药，病人的恢复可能更好。

脊髓损伤是比较严重的疾病，常常伴有很严重的并发症，具体如下： 1、感觉和运动障碍：脊髓损伤后会出现在损伤平面以下的感觉和运动障碍，这时患者肢体无力感觉减退，患者会出现行走不稳或无法行走； 2、褥疮：是最常见的并发症，这是因为病人感觉减退，对疼痛反应不敏感，长期接触床面的一侧，会出现血运变化引起褥疮。对这类病人，要早期发现早期治疗避免加重，一旦加重以后，对病人是很痛苦的事情； 3、大小便失禁：脊髓损伤以后大小便失禁非常常见，小便失禁可以引起尿路感染，反复尿路感染还可以引起肾脏感染或肾脏功能不全； 4、肺部感染：因为脊髓损伤后，若为高位脊髓损伤，会引起呼吸肌群麻痹、咳痰无力、呼吸困难，时间长了会引起肺部感染； 5、下肢深静脉血栓：因为肢体运动障碍，自主不能活动，下肢静脉回流会受到影响，或血液黏稠度增高会引起下肢深静脉血栓形成。 对于上述并发症，住院期间一定要积极治疗、积极预防。如果长时间不能恢复，超过半年还有这种并发症，可能会有后遗症，往往出现后遗症的病人非常痛苦，特别是大小便失禁，需要积极认真治疗。

急性间质性肺病是由病原感染导致的，其辅助检查方法，主要围绕病原学进行筛查。检查方法包括炎症指标筛查，如血液常规、C反应蛋白、降钙素原等；病毒的筛查，如流感病毒、EB病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒等；血气分析、肺功能检查以及影像学检查，如CT。若肺功能检查发现患者呼吸衰竭，出现弥散性功能障碍，有利于协助诊断。影像学检查对于该病具有较强的诊断价值。如果发现肺部有病灶，可进一步进行支气管镜检查，协助查找病原，有利于疾病的诊断以及预后的判定。

开放性颅脑损伤往往预示着病人病情比较重，病情变化比较快，对于此类病人，需要争分夺秒抢救。首先对开放性颅脑损伤，要把它变为闭合性颅脑损伤，因为患者头皮往往有伤口、颅骨骨折，甚至硬膜开放，这时用包扎、止血，防止脑的进一步损伤。其治疗要保持呼吸道通畅，这类病人往往昏迷、意识不清，伴有呕吐，口中可能有分泌物或血，这时要积极清除掉，必要时还要进行气管插管。开放性颅脑损伤按照大的分类来说，分为火器伤或非火器伤。对于此类病人，往往都需要尽早处理、尽早转运。到医院后，条件允许的情况下要明确诊断，积极处理，需要手术者要马上进手术室对病人进行治疗。在手术时要对坏死、挫灭组织进行清除，把异物去除。手术以后还要放置引流，应用抗生素，病人术后往往伴有神经功能缺失，一定要积极治疗。

特发性间质性肺炎病因不明，许多因素均可导致，例如理化因素、生物学因素、自体免疫性因素等，包含不同的病理类型。2002年ERS和ATS颁布的间质性肺病分类中，特异性间质性肺炎分为特发性肺间质纤维化、隐源性机化性肺炎、非特异性间质性肺炎、呼吸性细支气管炎并间质性肺病、淋巴细胞性间质性肺炎、脱屑性间质性肺炎等类型。2013年又加入了特发性胸膜肺弹力纤维增生症、急性纤维素性机化性肺炎、气道中央性间质性肺炎等一些少见的病理类型。

颅脑损伤病人往往病情变化比较快，有的病人往往病情比较严重。这时要时刻监测病人的生命体征变化，如放心电监护，监测呼吸、脉搏、血压、体温等，或经常给患者复查CT或磁共振，观察颅内变化。但床边有时会放监护仪器，可以监测病人生命指标。最常用的是颅内压监测仪，颅内压监测仪为把探头通过微创方式放在脑子表面或脑室内监测颅内压。颅内压增高或持续性增高，往往预示着病人的预后不好，需要积极治疗。还可以进行脑血流的监测，脑血流如果降低，提示病人脑血供不好，存在脑缺血。还可以进行脑代谢监测，脑代谢指标可以查乳酸、葡萄糖、电解质、尿酸等指标，可以反映脑代谢变化。还可以进行脑氧分压监测，可以看看脑内是否缺氧，还可以进行脑颈静脉氧分压的监测，可以间接反映脑内氧分压情况。

脊髓损伤的病人好多情况下会出现肢体麻木，麻木往往表现为脊髓损伤比较重，可能是脊髓损伤，也可能是脊神经神经根的损伤。这时要明确诊断，看CT或磁共振有无椎体移位，有无骨折片卡压神经或脊髓，有无手术指征，一定要排除脊髓损伤的诱因。脊髓损伤以后的麻木往往恢复起来比较缓慢，这时通过手术治疗或后期神经营养药物的治疗。后期还需要康复治疗，如针灸、理疗，甚至电刺激治疗，看能否对麻木症状有所缓解。

临床中，激素应用广泛，是治疗间质性肺疾病的常用药物。激素治疗间质性肺炎的副作用有水钠潴留、脂肪重新分布，例如肥胖、满月脸、水牛背等。另外，由于间质性肺炎治疗的时间较长，长期使用激素将导致药物性糖尿病，此时，同时使用治疗糖尿病的药物即可得到控制；且长期大量使用激素将增加感染机会，导致患者出现二重感染。应用激素药物，需遵循医嘱，合理应用。

急性呼吸窘迫综合征即ARDS，与急性间质性肺炎相比，范围更广，二者为包含关系。急性间质性肺炎可发展成急性呼吸窘迫综合征。急性呼吸窘迫综合征诊断条件较多，治疗也更加复杂。主要问题是低氧血症，患者氧合较差，继而出现呼吸衰竭，如I型呼衰。二者的症状均较为严重。急性呼吸窘迫综合征是两肺大量渗出，导致呼吸衰竭，病因较多，急性间质性肺炎仅为其中之一。