血液内科

再生障碍性贫血病人血常规最典型表现是全血细胞减少、淋巴细胞比值增高、网织红细胞减少，血常规里血红蛋白、白细胞和血小板都低于正常值： 1、血红蛋白在男性低于120g/L，女性低于110g/L； 2、白细胞总数会明显降低，低于4×10^9/L； 3、淋巴细胞比值明显增高，正常淋巴细胞比值在40%左右，淋巴细胞比值一般都在60%以上； 4、血小板会明显低于正常，再生障碍性贫血病人，血小板低于100×10^9/L； 5、网织红细胞，网织红细胞是骨髓向外周释放的一种没有成熟的红细胞，在外周血比例大约在0.5%-1.5%，再生障碍性贫血中比例比较低。网织红细胞提示骨髓造血活跃程度，比如再生障碍性贫血； 如果大家在检测血常规时出现血细胞异常或异常减低时，特别是出现全血细胞减少时，一定要高度重视有没有再生障碍性贫血的可能。

紫癜性疾病包括血管性紫癜和血小板减少性紫癜，前者是由于血管壁结构或功能异常所致，临床上最多见过敏性紫癜，后者是因为血小板减少引起，所以也叫原发免疫性血小板减少性紫癜，ITP，以前叫做特发性血小板减少性紫癜。这里主要介绍过敏性紫癜。过敏性紫癜是最常见的一种血管性紫癜，是一种血管炎，机体因为对某一些致敏物质产生变态反应，导致毛细血管脆性或通透性增加，产生紫癜。 病人发病之前往往有感染表现，表现低热、乏力或上呼吸道感染。临床最多见是一种单纯性皮肤紫癜，病人表现为双下肢，踝部、膝关节周围高出皮面、压之不褪色、对称分布的紫癜，可伴瘙痒。腹型过敏性紫癜，可以有腹痛、腹泻、甚至消化道出血。病人除有皮肤紫癜，合并腹型或关节型，甚至紫癜性肾炎，表现五花八门。所以早期表现跟病人类型、疾病程度有关。

白血病临床表现根据病情急缓表现也不一样，白血病细胞是癌细胞，生长速度非常快，同时抑制骨髓正常血细胞生长，引起血液中三种正常血细胞数量的减少，导致白血病最常见表现是贫血、出血以及感染。 红细胞减少会引起贫血，因为红细胞运送氧气，所以患者会出现缺氧症状，比如面色苍白、头晕、疲倦无力、心慌、气短、没有精神等。白细胞负责抗感染，白细胞减少后患者会出现抗感染能力下降，出现各种感染，如细菌，病毒，真菌感染等。 最常见症状是发烧、咳嗽、咳痰等呼吸系统症状。如果消化系统感染也会出现相应症状，发热有时伴有畏寒、寒颤、出热、出汗等。血小板用来止血，如果血小板减少时会有出血的症状。出血最常见表现是皮肤瘀点、瘀斑、齿龈出血，女性可以出现月经过多。此外，白血病细胞还可以长在全身各个器官，出现肝脾肿大、淋巴结肿大；浸润到神经系统会出现头痛、恶心、呕吐、脖子僵硬；侵犯到骨髓、关节会出现骨疼、关节疼痛等。因此贫血、出血、感染以及浸润是白血病最常见的四大症状。

出凝血时间顾名思义包括出血时间和凝血时间。出血时间是在一定条件下测定人为刺破皮肤毛细血管以后，从血液自然流出到血液停止所需要的时间。出血时间受血小板数量质量影响，跟血管结构和功能相关。 临床出血时间延长见于血小板数量减少、血小板功能异常，如先天性或获得性血小板疾病，血管相关疾病，如遗传性出血性毛细血管扩张症，药物相关性，如服用潘生丁或乙酰水杨酸等，都可导致出血时间延长。出血时间缩短见于严重的血栓性状态或血栓性疾病。 凝血时间跟血液凝固能力相关，是指体外发生凝固的时间。与出血时间不同，它主要测定内源性凝血途径当中的各种凝血因子是否缺乏，功能是否正常。凝血时间延长多见于内源性凝血因子缺乏，是一种初筛试验，像严重的凝血Ⅷ因子缺乏或DIC都可以引起凝血时间延长。凝血时间缩短见于高凝状态，比如DIC早期或者血栓性疾病。

造血干细胞移植是治疗血液病的重要方式，分为自体和异基因干细胞移植，成功率受很多因素影响，而且根据移植方式，患者移植前状态，移植后并发症，所以成功率也不太一样。 对于自体干细胞移植以后，因为是自体干细胞，所以没有排斥很明显的副作用，即GVHD不明显，所以成功率基本在90%以上。但是并不移植的代表着自体造血干细胞造血重建就一定成功，如还有后期复发，合并感染等因素。但是自体干细胞移植成功率比较高，而且并发症也相对比较少，异基因干细胞移植基本储存60的成功率能90%以上。极个别是因为一些严重并发症，如严重的GVHD，三度以上，甚至四度，再加上以后合并间接性肺炎等影响因素，极个别因为肿瘤疾病的复发导致，但成功率也有70%以上。 造血干细胞移植现在随着无菌层流房，而且随着药物的进展，一些高级抗生素，一些支持治疗贫血，粒细胞集落刺激因子等治疗，后期积极自身治疗，成功率越来越高。所以对于选择造血干细胞移植的患者，如果单纯不化疗复发或单纯化疗效果不好，可以稍微放心一下，选择异基因干细胞移植或自体干细胞移植成功率相对比较高。

慢性粒细胞白血病是血液科常见的一种慢性疾病，在国外慢性疾病主要是慢淋为主，但中国还是慢粒为主，对肿瘤的患者来说，一般不说治愈。但是现在因为有了靶向治疗，即酪氨酸激酶抑制剂，一代、二代、达沙替尼、尼罗替尼等，无病生存期明显延长。 慢性粒细胞白血病变成一种像高血压、糖尿病的一种慢性疾病，存活时间明显延长，甚至能达到停药，但是也有一些停药再复发，唯一能根治慢性粒细胞白血病的就是可以行异基因的干细胞移植，大概在酪氨酸激酶抑制剂出来之前，基本就是异基因干细胞移植可以根治这个病。但是异基因干细胞移植涉及到要供者的来源，移植以后并发症，抗排斥药物，GVHD等，这些副作用现在采用的越来越少。但是现在得了慢粒这个疾病，也不要恐慌，慢慢治疗效果越来越好。慢性粒细胞白血病，其实现在就像高血压、糖尿病一样，吃了药物以后定期检查药物副作用，存活时间和正常人差别不大。

目前对慢性中性粒细胞白血病，羟基脲是最常用的传统治疗药物，在疾病早期应用可以控制白细胞及脾脏肿大症状。但是疾病进展期应用疗效不佳，更换其它药物如阿糖胞苷、沙利度胺及芦可替尼疗效也比较短暂。干扰素也是慢中粒传统治疗选择之一，它可以在羟基脲不耐受或无效患者之中取得一定疗效，但在疾病进展期应用无效。 在治疗进展期即白血病期，慢中粒患者中应用诱导化疗，如蒽环类药物和阿糖胞苷联合应用，至今尚无取得完全缓解报道，仅有一例患者恢复到慢性期，而大部分患者对诱导治疗不敏感或在诱导化疗期间死亡。根据国内外文献报道，部分患者应用JAK2抑制剂，如芦可替尼，或达沙替尼可能有效。而异基因造血干细胞移植是目前唯一能治愈该病的手段，但由于该病是罕见疾病，且多为老年患者，目前接受异基因造血干细胞移植的患者不超过10例，并无大规模数据。

骨髓移植后最怕的是感染，因为病人移植后免疫功能完全建立需要三年时间。这个过程中移植后应用大量抗排异反应的药物也抑制病人本身免疫功能，非常容易出现严重感染，比如发热、口腔溃疡、咳嗽、腹泻以及尿急、尿频、尿痛等，特别是肺部感染最常见。最重要的是预防，严格按照医生嘱托，饮食一定要卫生干净、保持室内的清洁通风、空气清新、阳光充足、做好保护性隔离、减少会客以及出入人多的公共场所。 一旦出现感染症状，比如发烧、咽痛、咳嗽、咳痰、尿急、尿频、尿痛、腹泻等。及时到医院门诊就诊，应用相应抗感染药物，必要时需要住院治疗，切记不能在家里硬扛，导致感染加重。不仅感染不容易控制，而且在感染出现后极容易导致发生排异反应，严重可以危及生命。所以骨髓移植后感染一定要高度重视，以预防为主，及时治疗。

急性淋巴细胞白血病的治疗对成人相对比较复杂，分为诱导缓解、巩固强化、维持治疗，治疗时间长短不一样，第一个是诱导缓解，基本用1个月的时间，也有的患者半个月就能达到缓解，后期的巩固强化起码要有半年的时间，如果是多次查残留是阴性的维持治疗，维持治疗有时需要2-3年。 如果患者属于高危因素，可以做自体干细胞移植，巩固2-3个疗程，如果查残留是阴性的，可以采取自体干细胞做移植，移植以后不适合再强化巩固，免得导致造血难以恢复。可以维持治疗，如口服甲氨蝶呤、6-巯基嘌呤等。急淋的维持比髓系白血病的维持要重要，但要随时检测残留，异基因干细胞移植因为异基因的干细胞有抗GV-R效应，所以复发概率要低一些。如果是PH阳性急淋，因为有靶向治疗，可以吃伊马替尼药物来维持治疗，也要检测。所以治疗时间不超过3-5年，越到后期复发概率越低。

对于慢性髓系白血病来说，异基因造血干细胞移植仍然是治愈慢粒唯一的治疗选择，在研发出酪氨酸激酶抑制剂即TKI之前，对于年轻患者，它是主要的治疗手段。目前由于已经证实酪氨酸激酶抑制剂对疾病有非常好的控制，以及良好的耐受性，所以目前很少患者使用异基因造血干细胞移植作为初始治疗。 对于大多数先前未经治疗的慢粒慢性期患者，伊马替尼、达沙替尼、尼洛替尼均是一个合理的初始治疗选择，对于选择哪种TKI最好，目前很难做出一般推荐。对于个体患者，药物选择应该考虑到长期结局、费用、药物毒副作用和患者共存疾病情况，而有针对性的选择。经过临床研究提示，目前应用伊马替尼等TKI药物10年长期生存率可以达到84%左右。