云南省残疾人康复中心

小儿断指再植术后手指冰凉是一种不正常的现象。如果小孩断指再植手术出现手指的冰凉，主要考虑两方面的原因：1、考虑动脉的痉挛；2、考虑动脉的栓塞。常规根据小儿再植术后的颜色、皮温、弹性以及侧切口出血来判断手指的血运。如果小孩手指出现冰凉的情况，考虑小儿血管痉挛，常规的做法是使用抗痉挛的药物，如果观察半小时后手指的血运改善，还是考虑血管痉挛；如果半个小时后手指的血运无改善，考虑动脉栓塞，需要立即进行手术探查，术中重新吻合血管才能重新建立血液循环。

小儿断指再植术后取钉时间应根据复查结果而定，术后常规会在3-4周拍X线片复查，这也是手外科当中取内固定和常规骨科中取内固定区别比较大的地方。一般在3周左右，如果患儿的组织愈合得比较好，创口没有感染的情况下会及时的取掉内固定钉，不会像常规骨科等X线片上出现骨痂才能去除。等手指出现明显的骨痂后才拔克氏针，对于手指的关节功能影响比较大，即使后期加强功能锻炼，手指也不能达到比较好的功能恢复。

因小儿配合度比较差，小儿父母心疼孩子，所以小儿断指再植术后的康复效果都比较差。常规建议断指再植术后，在康复医生的指导及帮助下来功能锻炼，对手指的关节、肌力以及相应的感觉恢复会得到比较大的提高。另外，可利用小孩比较爱玩的天性，给小孩在日常的过程当中玩一些自己喜欢的玩具，鼓励小孩多使用再植以后的手指来促进功能恢复。小孩的日常功能锻炼的方法相对来说比较简单，可以家里找大小不同的水杯，让小孩拿水杯、乒乓球或者核桃等，甚至让小孩主动用患指来拉伸橡皮筋，也会使小孩的功能得到很好的恢复。

小儿断指再植术后卧床的时间常规在7-10天。小儿断指再植手术接血管只是为手指的成活创造条件，手指断端重新建立毛细血管后手指才能真正成活。要求绝对卧床休息，因为任何的肢体活动或者血压波动都会导致吻合的血管痉挛，从而导致吻合口形成血栓，导致手术失败，所以要求再植手术后家属以及患儿都要绝对保持安静，比较小的小孩可在治疗过程当中加一些镇静药物，帮助小孩有效的渡过血管的痉挛以及血管危象，从而提高小儿断指再植的成活率。

手指再造术作为手外科当中一个治疗的重点，是能弥补很多手指缺损的病人改善功能或者外形的一种比较重要的方法。再造术的要求包括： 1、再造的手指要有足够的长度； 2、再造的手指要有良好的血液循环； 3、再造的手指要有非常好的感觉恢复； 4、再造的手指要求有比较有力的屈伸活动； 5、要求再造的手术要少而精，具有十足的把握才能开展再造手术。 再造手术危险因素有： 1、评估供区以及受区的血管系统，能不能做再造； 2、再造以后在手术过程当中会不会出现血管的变异； 3、有没有比较精湛的血管吻合技术； 4、手术以后患者能不能配合、患者对再造以后的满意度以及相应的心理期望值。 根据以上的情况才能保证再造手术取得比较满意的效果，其中比较危险的因素包括手指坏死以及局部皮肤的感染坏死。

腹部皮瓣修复手外伤的术前准备如下： 1、常规的麻醉前准备，术前检查血常规、凝血功能、肝肾功能、胸片、心电图，确保患者在正常的情况下才能做腹部皮瓣修复手术； 2、腹部常规备皮，对腹部皮肤的清洁以及相应的处理； 3、术前设计：任何手术术前设计都非常重要，只有比较精湛有效的术前设计，才能避免在手术过程当中调整腹部皮瓣，以免耽误时间，增加出血，导致手术失败。 在腹部皮瓣修复手术的术前准备当中，术前设计能有效的来评估手术过程当中需要多少腹部的组织，也就是需要多少来取多少，避免腹部组织的浪费，也能使术后的修复外形比较满意一些。

手指再造术后的康复要求的在组织愈合、去除内固定的克氏针或者外固定的外固定架以后即开始功能锻炼。 早期以再造的手指或者手部的主动活动为准备活动，随着时间的增加，逐渐加强再造手指的关节活动度训练，以及再造手指的肌力训练。常规的做法是在康复医生的指导下加强手指的关节活动度，关节活动度的锻炼应该以循序渐进为主，在每天能耐受的前提下逐渐的加强；肌力的训练有专门的肌力训练的橡皮筋，每天会根据锻炼的力量来逐渐加强。 除了做以上比较专业的功能锻炼，日常生活的功能锻炼以及劳动技能的功能锻炼也是其中非常重要的因素。因为做了再造手术，特别是拇指再造手术后，除了手指的修饰外，是需要恢复更好的功能来提升患者的生活质量。日常生活过程中包括洗脸、刷牙，甚至拿水杯、拿钳子或者木槌等，只有在日常生活当中加强使用再造的手指，功能才能得到比较明显的改善。

小儿断指再植手术以后手指变暗主要考虑两方面的问题： 1、是否有局部的压迫导致静脉回流受阻； 2、静脉栓塞导致静脉危象的发生。 常规的处理要立即解开包扎的敷料，拆除压迫静脉的皮肤的缝线，常规使用罂粟碱后，如果手指的血运能得到改善，考虑是静脉的压迫或者静脉的痉挛；如果观察30分钟左右，手指血运还是无法改善，还是考虑静脉栓塞导致静脉危象，需要立即行手术探查。手指错过了30-60分钟的探查时间，会导致肢体出现无法挽回的坏死。所以在血管危象的高峰期需要专业的医生护士团队严密的观察手指的血运，及时的发现血管危象的发生，从而提高再植的成功率。

小儿断指再植手术是指14周岁以下的小儿断指。从1965年的陈忠伟院士开展了第一台的断指再植手术以来，显微外科技术得到了飞速的发展，王成淇教授开展了第一例小儿段指再植手术。随着显微外科的技术的进度，攻克了0.2-0.3mm的微血管吻合，光学显微镜以及显微外科器械的飞速发展，导致了中国的显微外科再植手术得到了很大的提高。目前科室熟练掌握了0.2-0.3mm的显微外科吻合技术，使科室的再植存活率得到了极大的提高，目前科室再植成活率均保持在98%以上。 小儿断指再植由于其特殊的解剖特点，手指的血管、神经、肌腱比较细，再植手术过程当中难度比较高，术后小儿哭闹以及各种明显因素均会导致手指的血管痉挛而并发血管危象，从而会影响断指再植的成活率。

小儿断指再植术后的血管危象发生的时间在24-48小时。就人体组织修复的过程来说，24-48小时是血管危象的高峰期，也是组织肿胀的高峰期。术后24小时血管在愈合过程当中，逐渐会出现内皮细胞覆盖吻合口，当组织肿胀以后，加上小孩哭闹也会增加血管危象的发生几率。小儿断指再植手术在24-48小时的时候，需要注意下列情况： 1、观察手指的颜色，保持手指的颜色红润； 2、用手指摸一摸手指的温度，常规再植手术以后的温度比正常的手指高1℃-2℃左右； 3、手指的弹性和正常手指的弹性要一致； 4、最直接有效的观察指征就是侧切口出血，在再植手指的侧边划一个小口，如果手指能持续的出现新鲜血液，一般考虑血液循环正常，但是需要专业的医生及护士来处理，不建议患者及家属做侧切口的观察。

手指坏死是手指再造术后比较常见的一个手术并发症，因为再造手术现在开展的都是急诊再造手术，创面可能遗留有坏死的组织或者感染的病灶，术后的血液循环较正常的手指差一些，感染发生的几率比较高。如再造手术以后出现感染其处理如下： 1、常规要加强换药，有感染或者渗出比较多者一天可以换1次或者2次，甚至3次药； 2、如果通过换药还是控制不住，在血液循环稳定的时候来做病灶的清除； 3、合理使用抗生素。通过以上途径来处理，绝大多数的再造术后感染都能得到有效的控制。

手外伤皮瓣修复术后恢复病程相对来说比较长，其恢复时间为： 1、在腹部皮瓣修复术后，在供区会固定3-4周，待组织来愈合重新建立毛细血管以后才能行二期皮瓣断蒂； 2、断蒂后组织愈合又是1周左右的时间，1周左右愈合后常规会让患者出院，但是出院以后并不代表着皮瓣能恢复好。因为皮瓣不能按如期取得效果，皮瓣比较臃肿或者碰到天气比较寒冷，血液循环比较差，要求在手术以后2-3个月行二期皮瓣修整， 3、有些皮瓣比较臃肿会修整到3-4次。 所以腹部皮瓣目前来说是病程比较长的一种皮瓣修复的方式，现在做腹部皮瓣的病人相对来说比较少，目前开展的更多的是穿支皮瓣以及游离皮瓣，能有效的缩短患者的住院周期，降低相应的医疗费用。

小儿断指再植术后并发症主要包括感染、血管危象、血管栓塞以及术后局部皮肤坏死、指骨畸形愈合等。在这些相应的并发症当中，严重的有： 1、手术过程中的麻醉过敏或者麻醉意外导致患儿的生命危险； 2、再植手指的坏死； 3、小儿断指再植手术当中的常见的并发症是血管危象，绝大多数的原因是因为小儿的血管比较细，小儿哭闹后血管痉挛导致血管栓塞，不管是动脉栓塞或者静脉栓塞都会导致手指的血液循环受较大的影响，从而导致手术失败。

皮瓣修复和植皮是两个不同的概念。常规的植皮指的是游离皮片移植，植皮手术需要的条件是供区的创面没有明显感染、受区的创面要有足够的肉芽组织，以通过游离皮片移植以后来修复创面；但是皮瓣相比于植皮要求高一些，要求创面没有明显的感染、没有坏死的病灶，也包括适应症如指骨外露、肌腱外露，才考虑做皮瓣的修复。 植皮和皮瓣修复技术难度是不一样的。植皮手术和皮瓣最大的区别，皮瓣需要对供区提供有效的血液循环，比如随意皮瓣或者腹部的代替皮瓣，甚至技术难度更大的游离皮瓣，需要自身带血管，以手部的血管做相应的吻合来提供血液循环，优势就是组织愈合比较快；而植皮不需要吻合血管，常规在3-5天皮片成活了后创面就能得到有效的修复。

小儿断指再植术后关节僵硬是比较容易出现的问题，常规手部关节只要不活动，固定4周左右，关节周围的关节囊以及韧带就会出现粘连，从而导致关节僵硬。出现了关节僵硬应要求患者家属在康复医生的指导下的进行被动的功能锻炼。因为小儿对于疼痛的耐受性比较差，小孩主动的活动关节效果都不理想。在活动关节的过程当中，要求每天循序渐进的进行，比如今天活动关节到60度，第二天的关节活动度一定要活动到61度，以此类推，可以逐渐活动到90度，甚至更好的关节活动度。

小儿断指再植术后并发血管危象的原因如下： 1、环境的改变：小孩常规对于医院医生比较抵触，到一个陌生的环境里会比较紧张、焦虑； 2、小儿再植手术以后手指疼痛，小孩哭闹比较明显； 3、手术以后麻醉等相应的影响也会导致患儿的情绪紧张以及焦虑； 4、受伤过程当中的血管挫伤比较重，也是血管危象的比较重要的原因； 5、血容量不足也会导致小儿血管危象的发生几率增加。因为小儿年纪比较小，血容量也比较低，受伤以后失血量还是比较多，所以在再植手术以后都要补充充足的血容量，来避免患儿因为血容量不足导致的血管危象。

小儿断指再植术后的注意事项和成人差不多，但是由于小儿主动配合医生护士的配合度比较差，所以患儿有他的特殊性，具体如下： 1、小儿断指再植术后需要保持病房的安静，常规要求室温保持在25℃左右，注意患肢的烤灯保暖，维持局部温度的稳定； 2、常规的抗炎、抗凝以及抗痉挛治疗； 3、由于小儿的年龄较小，术后需要配合冬眠合剂； 4、要求小儿绝对卧床休息，待手指重新建立毛细血管后，才能维持手指的有效血液循环，使手指得以成活。