乙肝大三阳的患者在以下情况需要抗病毒治疗，根据2019年版最新的抗病毒治疗指南：
1、乙肝DNA阳性，转氨酶持续的异常且无好转，排除其他原因所导致的转氨酶升高，建议抗病毒治疗。
2、乙肝DNA阳性，合并有代偿期的乙肝肝硬化的患者，建议抗病毒治疗。
3、乙肝表面抗原阳性，但是合并了失代偿期的乙肝肝硬化患者，建议抗病毒治疗。
4、如果乙肝DNA是阳性，但是转氨酶是正常的。
如果有合并以下情况，也是建议抗病毒治疗，比如肝组织学显示有显著的炎症或者肝纤维化，或者有乙肝肝硬化和乙肝肝癌的家族史，且年龄在30岁以上，建议做无创性的肝纤维化评估和肝组织学检查。
如果病理提示有存在明显的肝脏炎症和纤维化，建议抗病毒治疗。最后，如果合并有乙肝相关的肝外表现，也是建议抗病毒治疗的。