胃癌的确诊主要通过胃镜检查，结合黏膜活检、病理检查，是目前最可靠的诊断手段。早期胃癌好发于胃窦部以及胃体部，特别是在小弯侧。
胃镜下可见小的息肉样的隆起或者凹陷，但黏膜很粗糙，触之容易出血，斑片状的充血以及糜烂。由于早期胃癌在胃镜下缺乏特异性，病灶也比较小，对于可疑的病变要进行多处的活检。进展期的胃癌，胃镜下一般可作出初步的判断。
肿瘤表面常凸凹不平、糜烂，活检时容易出血，也可表现为深大的溃疡，溃疡边缘呈结节状隆起，病变处一般无蠕动。但是有一种皮革胃，是黏膜下弥漫性浸润性的胃癌，发病率比较少，镜检胃黏膜可以没有明显的异常病变，并且进行活检也呈阴性结果。
当临床考虑皮革胃时，要进行大块黏膜切除，提高阳性的诊断率，并且结合X线钡剂造影，观察胃蠕动的情况，也可以提高诊断率。