急性心肌梗塞的患者最早出现的症状就是胸痛，心肌梗塞的胸痛多发生在清晨，其部位和性质与心绞痛相似。胸痛的诱因多不明显，常常发生在安静状态下，其程度较重，持续时间长，有时可以达到数小时或者更长时间，舌下含服硝酸甘油并不能使胸痛得到缓解。
胸痛发作时患者还常常伴有烦躁、恐惧、胸闷、出汗，有的患者会伴有濒死感。少数急性心肌梗塞的患者没有明显的胸痛，一开始就表现为休克或者急性心力衰竭，有些心肌梗塞的患者胸痛位于上腹部，常常误诊为消化系统的疾病，有些胸痛还可以放射到下颌、颈部，甚至背部。