怀孕20周出现肚子疼可能的原因有以下两类：
第一类，一些妇科以及产科的疾病导致的，比如先兆流产，一般这种肚子疼痛伴随阴道的出血，可能是宫外孕导致的，这是一种急危重症，需要急诊就医。
第二类，非妇科的疾病，比如泌尿系的感染，可能会伴有尿频、尿急等症状，以及胃肠道疾病导致的，比如急性胃肠炎，可能吃了一些不干净的食物导致的，也有可能是阑尾炎，一般伴有恶心、呕吐、发热等表现。
如果怀孕20周出现肚子疼痛，建议到正规的专科医院完善相关检查，明确诊断后给予及时、有效的对症处理。