肝损伤在腹部创伤中较为常见。肝脏是腹腔最大的实质性器官，质地脆而缺乏弹性，周围韧带的固定限制了它的退让余地，尽管位于右侧膈下和季肋深面，受到胸廓和膈肌保护，仍可在肋骨无损伤的情况下发生肝创伤。肝损伤后常伴有严重的出血性休克，因胆汁漏入腹腔引起胆汁性腹膜炎和继发感染，如处理不及时或不当，后果严重。

根据致伤的原因分类

• 开放性损伤：因锐性外力贯穿胸腹壁而损伤肝脏。

• 闭合性损伤：多因钝性外力使肝脏受到间接冲力作用而损伤。

根据肝损伤的情况、治疗方法、预后及疗效的评定进行分类

目前尚无统一公认的标准，一般临床所见将肝外伤分为下列五度：

• Ⅰ度：为肝包膜撕裂和实质破裂深度不足1cm。

• Ⅱ度：为肝实质破裂深度在1～3cm，包膜下血肿不超过10cm或肝周围型穿通伤。

• Ⅲ度：为肝实质破裂深度3cm以上，包膜下血肿达10cm或更大，或为中央型穿通性伤。

• Ⅳ度：为肝一叶损坏，或较大的中央型血肿。

• V度：为肝后腔静脉破裂，广泛的肝双叶损伤。

肝损伤是由于遭受外界暴力所致，战时肝外伤多为火器伤，平时则主要为交通事故、刺伤、摔伤、拳击、坠落、压砸、撞击、枪伤等。

肝损伤时根据腹壁有无穿透，可将其分为开放性损伤和闭合性损伤两种。

开放性损伤

因锐性外力，如利刃枪弹或弹片贯穿腹壁而损伤肝脏。

闭合性损伤

多因钝性外力，如打击、挤压、车祸、爆震或高处跌伤等原因使肝脏受到间接冲力作用而损伤。

肝损伤在腹部创伤中占20%~30%，右半肝破裂较左半肝肝破裂所见。肝损伤死亡率和并发症发生率都较高，单纯性肝外伤死亡率为9%，其中刺伤为3%，火器伤为18%，交通事故钝性伤为30%，合并多个脏器损伤和复杂性肝外伤死亡率可高达50%。

从事交通运输和高危工作的人群，以及警察、军人、消防员。

肝损伤的临床表现主要是腹腔内出血和血液、胆汁引起的腹膜刺激征。按损伤的类型和严重程度不同，其临床表现也有较大差异。

真性肝裂伤

损伤出血量少并能自止，腹部体征也较轻。严重损伤有大量出血而致休克。病人面色苍白，手足厥冷，出冷汗，脉搏细速，继而血压下降。如合并胆管断裂，则胆汁和血液刺激腹膜，引起腹痛、腹肌紧张、压痛和反跳痛。有时胆汁刺激膈肌出现呃逆和肩部牵涉痛。

肝包膜下裂伤

多数有包膜下血肿。受伤不重时临床表现不典型，仅有肝区或右上腹胀痛，右上腹压痛，肝区叩痛，有时可扪及有触痛的感。无出血性休克和明显的腹膜刺激征。若继发感染则形成脓肿。由于继续出血，包膜下血肿逐渐增大，张力增高，经数小时或数日后可破裂，出现真性肝裂伤的一系列症状和体征。

中心型肝裂伤

在深部形成血肿，症状表现也不典型。如同时有肝内胆管裂伤，血液流入胆道和十二指肠，表现为阵发性胆绞痛和上消化道出血。

肝损伤多是受到外界暴力导致的肝脏损伤，病情往往较重，可出现致命性出血和休克，应及时送医抢救。

受到外伤的患者无论是否出现症状，均应及时就医排查有无肝损伤。

患者应到急诊科就诊。

• 什么时候受的伤？怎么受的伤？

• 目前有什么症状？

• 有什么基础疾病？(如高血压、心脏病等)
  

实验室检查

定时测定红细胞、血红蛋白和血细胞比容，观察其动态变化，如有进行性贫血表现，提示有内出血。

X线检查

如有肝被膜下血肿或肝内血肿时，X线可见肝阴影扩大和膈肌抬高。如同时发现膈下游离气体，则提示合并空腔脏器损伤。

诊断性腹腔穿刺及腹腔灌洗

此法对肝等实质脏器裂伤诊断价值很大，但出血量少时可能有阴性结果，故必要时需多次穿刺或行腹腔灌洗。

B超检查

B超检查是现代化医院急诊科和急救中心肝外伤的第一线诊断措施，可用于稳定期和血循环不稳定的患者，可重复检查、动态观察伤情变化，可准确发现腹腔内积血，判定损伤的器官、损伤程度。B超检查可见到肝损伤时肝被膜的连续性中断，肝被膜下血肿、肝中央血肿、肝裂伤的深度和腹腔内积血等。

CT检查

CT检查对腹内实质性器官损伤和腹腔内出血能提供更为准确的依据，并可根据需要重复检查，前后对比。另外CT检查还可估计肝外伤时的出血量。但B超和CT检查有时需要等候，耗费时间，因此绝不能因等待而耽误诊断治疗。

肝放射性核素扫描

诊断尚不明确的闭合性损伤，疑有肝包膜下或肝内血肿者，伤情不很紧急，病人情况允许时可做核素肝扫描。有血肿者肝内表现有放射性缺损区。

选择性肝动脉造影

对一些诊断确实困难的闭合性损伤，如怀疑肝内血肿，伤情不很紧急者可选用此法。可见肝内动脉分支动脉瘤形成或造影剂外溢等有诊断意义的征象。但这是一种侵入性检查，操作较复杂，只能在一定条件下施行，不能作为常规检查。

开放性肝损伤的诊断多无大闲难。闭合性肝损伤伴有严重的腹腔内出血及腹膜刺激征，只要想到有肝损伤的可能，诊断一般也不难。程度较轻的包膜下出血有时与腹壁挫伤较难鉴别。特别当闭合性肝损伤合并有胸、腹部严重复合伤时，由于伤势重，病情复杂，往往不易确定有否肝损伤的存在。因此，应结合受伤的情况、临床表现和各种必要的诊断辅助方法迅速做出判断，以便制定紧急治疗方案，避免延误病情。

脾破裂

多有左侧胸腹部的外伤史，临床表现与肝破裂较为相似，但当肝破裂合并有胆管损伤时可致胆汁性腹膜炎，腹痛一般较剧烈，呈全腹持续性疼痛，且腹部压痛、反跳痛及腹肌紧张的征象也较明显，而脾破裂腹痛及腹膜刺激征都较轻，腹部X线片示胃右移、横结肠下移、胃大弯有锯齿形压迹(脾胃韧带内血肿所致)，提示为脾破裂。另外，通过B超或CT即可明确脾破裂的位置，可资鉴别。

肝周腹水

肝包膜下血肿行CT检查时形成的新月形或半月形的低密度或等密度区，需与腹水围绕肝周围鉴别。通过外伤病史及密度测量不难鉴别。

病理性肝破裂

常见于肝硬化或肝癌的患者，多为青壮年，有肝炎病史，轻微的打击即可造成肝破裂，伤后局部症状明显，肿块迅速增大，通过B超及CT等影像学检查或实验室检查可发现肝硬化或肝癌的特征性改变而不难鉴别。

腹腔内空腔脏器破裂

如胃、十二指肠的破裂，由于胃酸、胆汁和胰液有很强的化学刺激性，伤后立即出现剧痛和腹膜刺激征，查体见肝浊音界消失，腹部X线摄片示膈下新月形阴影，胃管引流出血性液，且诊断性腹腔穿刺抽出食物残渣，可资鉴别。

大血管破裂

较常见的为外伤后腹主动脉破裂出血，其出血量大，迅速出现休克征象，死亡率极高。

肝损伤诊断后应立即进行治疗，肝火器伤和累及空腔脏器的非火器伤都应手术治疗，其他的刺伤和钝性伤则主要根据伤者全身情况决定治疗方案。

轻度肝实质裂伤，血流动力学指标稳定，或经补充血容量后保持稳定的伤员，可在严密观察下进行非手术治疗，包括卧床休息、控制饮食、止痛、应用抗生素等。借助B超可对局部伤情进行动态观察。

严重的肝外伤必须施行手术治疗。抢救的基本原则是及时诊断，加强复苏早期手术，彻底清创、止血，消除胆汁溢漏和建立通畅的引流，如肝单纯缝合术、肝部分切除术、肝动脉结扎术和选择性肝动脉结扎术等。对于严重肝脏损伤者可急诊施行肝移植术。

肝损伤可以治愈。

肝损伤的寿命与损伤的严重程度、就医治疗的时间、治疗方式等有关，如果抢救及时，不会影响自然寿命。

患者病情不同，复诊频率也不相同，应遵医嘱进行复诊。

• 术后禁饮食期间，补充水、电解质，加强营养支持，维持酸碱平衡。肠功能恢复后，可恢复饮食。
  

• 出院后宜进食富含蛋白质、维生素及高热量、易消化饮食，遵循循序渐进、少量多餐的原则，促进创伤愈合。应避免刺激性食物，禁止饮酒、吸烟。

患者术后要绝对卧床，不可擅自移动，以免导致出血。身体恢复后要注意休息，可适当活动，术后早期不可剧烈运动。

肝损伤多是意外伤害所致，主要预防措施是做好个人防护，避免意外事件的发生。

• 做好劳动保护、安全生产、安全行车、遵守交通规则，避免意外损伤的发生。
  

• 了解和掌握各种急救知识，在发生意外时，能进行简单的急救或自救。
  

• 在发生腹部损伤后，一定要及时去医院做全面的检查，不能因为腹部无伤口、无出血而掉以轻心，贻误诊治。