急性心力衰竭又称为急性充血性心力衰竭，是指由于急性心脏病变引起的心排血量显著、急骤降低，导致的组织器官灌注不足和急性淤血综合征。常见病因为慢性心衰急性加重、急性血流动力学障碍、右心室梗死等。其中急性左心衰最为常见，主要表现为严重呼吸困难、强迫坐位、面色灰白等症状。本病主要通过药物治疗，辅助其他治疗如器械通气、替代治疗等。急性心力衰竭常危及生命，预后较差。

临床分类

急性左心衰竭

常见病因为慢性心力衰竭急性失代偿、急性冠状动脉综合征、高血压急症、急性心瓣膜功能障碍、急性重症心肌炎和围生期心肌病、严重心律失常。

急性右心衰竭

常见病因为右心室梗死、急性大面积肺栓塞、右心瓣膜病。

非心源性急性心力衰竭

常见病因为高心排血量综合征、严重肾病(心肾综合征)、严重肺动脉高压、大块肺栓塞。

严重程度分类

通常Killip分级适用于评价急性心肌梗死时心力衰竭程度。

Ⅰ级

无心力衰竭。

Ⅱ级

有心力衰竭，两肺中下部有湿啰音，占肺野下50%，可闻及奔马律，X线胸片有肺淤血。

Ⅲ级

严重心力衰竭，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺。

IV级

心源性休克、低血压、紫绀、出汗、少尿。

急性心力衰竭是各种原因引起心脏在短时间内出现心排血量急剧下降。常见原因为慢性心衰急性加重、急性血流动力学障碍、右心室梗死、肺动脉主干的栓塞等，发病率随年龄增长，好发于患有急性心肌梗死的病人、有器质性心脏病的患者、高血压患者等。感染、心律失常、治疗不当等可诱发本病。

急性左心衰竭的常见病因

慢性心衰急性加重

如感染、治疗不当、情绪激动、输液速度过快等因素，诱发疾病加重。

急性心肌坏死和(或)损伤

包括急性冠状动脉综合征、急性重症心肌炎、围生期心肌病、药物所致的心肌损伤与坏死。

急性血流动力学障碍

包括急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，高血压危象、重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄、主动脉夹层、心包压塞。

急性右心衰竭

多见于右心室梗死、肺动脉主干的栓塞和右心负荷过重的瓣膜病。

感染

各种感染尤其是呼吸道感染是诱发心力衰竭的重要因素。感染可通过多种途经增加心脏负荷和(或)心肌的舒缩功能障碍。

心律失常

心律失常既是心力衰竭的原因，也是心力衰竭的诱因。尤其以心房纤颤、室性心动过速、室性纤颤等快速型心律失常为多见。

治疗不当

如不恰当的使用利尿剂、降压药、负性肌力药物、非甾体类抗炎药、糖皮质激素等。

血容量增加

如钠盐摄入过多，静脉液体输入过多、过快。

非心血管因素

慢性心衰治疗缺乏依从性、心脏容量超负荷、严重颅脑损害或剧烈的精神心理紧张与波动、大手术后、肾功能减退、支气管哮喘发作、肺栓塞、老年急性舒张功能减退。

高心输出量综合征

败血症、贫血。

其他

劳累、紧张、情绪激动、精神压力过大、环境和气候的变化等也可诱发心力衰竭。

根据我国目前的流行病学调查显示，全国心力衰竭患病率高达为0.9%。随年龄的增长，心衰患病率迅速增长，70岁以上人群患病率达10%以上。心力衰竭病人4年内死亡率达50%，严重心衰病人1年内死亡率达50%。

患有急性心肌梗死的病人

心肌梗死导致心肌功能丧失，易引起心力衰竭。

有器质性心脏病的患者

所有存在器质性心脏病的患者，当出现感染、情绪激动、应激、输液过多等诱因，都可造成心脏的负荷急剧增加，导致急性心力衰竭的发生。

高血压患者

高血压患者当出现血压急剧升高，导致高血压危象或者高血压急症时，心脏后负荷急剧升高，从而出现血流动力学障碍，会引起急性心力衰竭发生。

患有重度二尖瓣狭窄的病人

二尖瓣狭窄，左心房压力升高，压力传导导致肺循环回流至左心房障碍，导致肺循环淤血，导致右心负荷过重，可能导致右心衰竭。

急性心力衰竭分为急性左心衰竭和急性右心衰竭。急性左心衰竭主要临床表现为呼吸困难、强迫坐位、面色苍白、紫绀、烦躁等血压可持续下降直至休克。急性左心衰竭的临床症状为胸闷气短、上腹部胀痛、发绀、水肿等，临床上左心衰竭较为常见。严重患者可以并发呼吸道感染性疾病、血栓形成与栓塞、心源性肝硬化等疾病。

急性左心衰竭

早期表现

原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低。心率增加15~20次/min，是左心功能降低的最早期征兆。继续发展可出现体力活动时呼吸困难、睡觉需用枕头抬高头部等。

急性肺水肿

起病急骤，病情可迅速发展至危重状态。表现为突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达30~50次/min；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰。

心源性休克

• 持续低血压，收缩压降至90mmHg以下，或原有高血压的患者收缩压降低≥60mmHg，且持续30min以上。
  

• 组织低灌注状态，皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；心动过速>110次/min；尿量显著减少(<20ml/h)，甚至无尿；意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于70mmHg，可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。
  

心脏骤停

低氧血症和代谢性酸中毒

急性右心衰竭

• 胸闷气短，活动耐量下降。
  

• 上腹部胀痛，常伴有食欲缺乏、恶心、呕吐。
  

• 周围性水肿，在水肿出现前先有体重的增加，随后可出现双下肢、会阴及腰骶部等下垂部位的凹陷性水肿，重症者可波及全身。
  

• 胸腹水，常出现胸腔及腹腔积液。
  

• 发绀，右心衰竭者可有不同程度的发绀，最早见于指端、口唇和耳廓青紫，较左心衰竭者为明显。严重贫血者发绀可不明显。
  

• 神经系统症状，可有神经过敏、失眠、嗜睡等症状，重者可发生精神错乱。

呼吸道感染性疾病

心力衰竭时的肺部瘀血，容易引起支气管炎以及肺炎，当存在明显感染表现时应给与抗生素控制感染。

血栓形成与栓塞

长期卧床休息可以造成下肢静脉血栓的形成，血栓脱落后会引诱起肺栓塞。

心源性肝硬化

长期的右心衰竭和肝脏长期的淤血，造成小叶中央区的肝细胞萎缩以及结缔组织的增生。

电解质紊乱

常发生于心力衰竭治疗过程中，尤其多见于多次或长期应用利尿剂后，其中低血钾和失盐性低钠综合征最为多见。

患者出现呼吸困难、强迫坐位、面色苍白、腹胀、恶心、呕吐等症状时及时到心内科就诊。通过心电图、胸部X线检查、超声心动图、动脉血气分析等检查可以确诊。本病需要与支气管哮喘、非心源性水肿、肺栓塞等鉴别。

• 当患者出现呼吸困难，急性肺水肿症状如端坐呼吸、喘息不止、面色苍白、烦躁不安，并伴有持续低血压时，立即就医。

• 当患者出现胸闷气短，伴有食欲缺乏、恶心、呕吐、水肿等症状时立即就医。

• 大多患者优先考虑去心内科就诊。
  

• 若患者出现其他严重不适反应或并发症，如肺部感染、肾衰竭等，可到相应科室就诊，如呼吸内科、肾内科等。
  

• 因为什么来就诊的？
  

• 是否存在呼吸道感染？

• 是否有以下症状？(如呼吸困难、水肿、咳嗽、咯血、乏力、晕厥等症状)
  

• 既往有无其他的病史？
  

• 之前服用过什么治疗药物？

心电图

能提供许多重要信息，包括心率、心脏节律、发现各种心律失常，如心肌缺血性改变、急性心肌梗死以及陈旧性心肌梗死等。还可检测出心肌肥厚、心房或心室扩大、束支传导阻滞、心律失常的类型及其严重程度，如各种房性或室性心律失常(房颤、房扑伴快速性心室率、室速)、QT间期延长等。

胸部X线检查

可显示肺淤血的程度和肺水肿，如出现肺门血管影模糊、蝶形水肿，甚至弥漫性肺内大片阴影等。还可根据心影增大及其形态改变，评估基础的或伴发的心脏和/或肺部疾病以及气胸等。

超声心动图

了解心脏的结构和功能、心瓣膜状况、是否存在心包病变、急性心肌梗死的机械并发症以及室壁运动失调；测定左室射血分数，监测急性心衰时的心脏收缩/舒张功能相关的数据。超声多普勒成像可间接测量肺动脉压、左右心室充盈压等。此法为无创性，应用方便，有助于快速诊断和评价急性心衰，还可用来监测患者病情的动态变化，对于急性心衰是不可或缺的监测方法。一般采用经胸超声心动图，如患者疑为感染性心内膜炎，尤为人工瓣膜心内膜炎，在心衰病情稳定后还可采用经食管超声心动图，能够更清晰显示赘生物和瓣膜周围的脓肿等。

动脉血气分析

急性左心衰竭常伴低氧血症，肺淤血明显者可影响肺泡氧气交换。应监测动脉氧分压、二氧化碳分压和氧饱和度，以评价氧含量(氧合)和肺通气功能。还应监测酸碱平衡状况。本症患者常有酸中毒，与组织灌注不足、二氧化碳潴留有关，且可能与预后相关，及时处理纠正很重要。无创测定血氧饱和度可用作长时间、持续和动态监测，由于使用简便，一定程度上可以代替动脉血气分析而得到广泛应用，但不能提供PaCO₂和酸碱平衡的信息。

常规实验室检查

包括血常规和血生化检查，如电解质(钠、钾、氯等)、肝功能、血糖、白蛋白及高敏C反应蛋白。研究表明，超敏C-反应蛋白(hs-CRP)对评价急性心衰患者的严重程度和预后有一定的价值。

心衰标志物

B型利钠肽(B-typenatriureticpeptide，BNP)及其N末端B型利钠肽原(NterminalB-typenatriureticpeptide，NT-proBNP)的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标，用于鉴别是否是心源性呼吸困难，还用于心衰治疗中评价治疗效果，治疗后脑钠肽水平还用于评估心衰患者的预后。

心肌坏死标志物

旨在评价是否存在心肌损伤或坏死及其严重程度。

心肌肌钙蛋白或cTnI

其检测心肌受损的特异性和敏感性均较高。急性心肌梗死时可升高3~5倍以上；重症有症状心衰存在心肌细胞坏死、肌原纤维不断崩解，血清中cTn水平可持续升高。

肌酸磷酸激酶同工酶

一般在发病后3~8h升高，9~30h达高峰，48~72h恢复正常；其动态升高可列为急性心肌梗死的确诊指标之一，高峰出现时间与预后有关，出现早者预后较好。

肌红蛋白

其分子质量小，心肌损伤后即释出，故在急性心肌梗死后0.5~2h便明显升高，5~12h达高峰，18~30h恢复，作为早期诊断的指标优于肌酸磷酸激酶同工酶，但特异性较差。伴急性或慢性肾功能损伤者肌红蛋白可持续升高，此时血肌酐水平也会明显增高。

患者出现呼吸困难、咳嗽、水肿、喘息不止、面色苍白、烦躁不安，可能伴有食欲缺乏、恶心、呕吐等症状，结合心电图如心肌缺血性改变、ST段抬高或非ST段抬高心肌梗死以及陈旧性心肌梗死的病理性Q波等，X线检查显示肺淤血和肺水肿，心衰标志物B型利钠肽及其N末端B型利钠肽原浓度升高，心肌肌钙蛋白、肌酸磷酸激酶同工酶、肌红蛋白升高等可以确诊为急性心力衰竭。

急性左心衰竭

支气管哮喘

两个病的共同点是均有呼吸困难、喘息发作，并均有发绀、低氧血症、心率增快的临床特点。但两者病史不同，支气管哮喘患者多在年轻时就发病，有过敏史，发作时双肺有典型的哮鸣音，呼吸音延长，血浆B型利钠肽无异常变化，以此可与急性左心衰竭鉴别。

慢性阻塞性肺病

慢性阻塞性肺病常有较长的病史，以呼吸道症状为主，有肺气肿体征，血气检查除有低氧血征外常伴有高碳酸血征、酸碱平衡失调，急性左心衰竭血浆B型利钠肽常升高，以此可鉴别。 

非心源性休克

急性左心衰伴有持续低血压，收缩压降至90mmHg以下的心源性休克表现，非心源性休克如中毒性休克是由于金黄色葡萄球菌产生的毒素引起，血培养金黄色葡萄球菌阳性，以此可以和急性左心衰竭鉴别。

急性右心衰竭

肺栓塞

肺栓塞可有心率增快，严重时血压下降，甚至休克。颈静脉充盈或有异常搏动，肺动脉第二音亢进、分裂，三尖瓣有收缩期杂音，肝脏肿大，下肢有深静脉血栓时患肢常肿胀。肺部可闻及哮鸣音或细湿啰音，血浆B型利钠肽无异常变化，以此可与急性右心衰竭鉴别。

急性心力衰竭的治疗目标是防止和延缓心衰的发生和发展，缓解临床症状，主要为一般治疗和药物治疗，其他治疗包括机械通气和替代治疗等。

休息

控制体力活动，避免精神刺激，降低心脏的负荷，有利于心功能的恢复。严重时可采取端坐位，双腿下垂。

适当运动

长期卧床易发生静脉血栓形成，同时也使消化功能减低，因此，应鼓励心衰患者病情稳定后主动运动，根据病情不同，从床边小坐开始逐步增加症状限制性有氧运动，如散步等。

血管扩张剂

可以扩张血管，降低回心血量，降低外周阻力，减轻心脏负荷，改善心肌供血。常用的种类有硝酸酯类(硝酸甘油、二硝酸异山梨酯)、硝普钠、乌拉地尔以及人重组脑钠肽。

正性肌力药物

β受体兴奋剂

通过减轻外周阻力，增加肾血流量，增加心肌收缩力，有利于改善症状。常用的有多巴胺、多巴酚丁胺。

左西孟旦

通过扩张冠状动脉和外周血管，改善顿抑心肌的功能，减轻缺血，纠正血流动力学紊乱，适用于有低血压倾向的急性左心衰病人。

磷酸二酯酶抑制剂

米力农具有正性肌力及降低外周血管阻力的作用，在扩血管利尿的基础上使用米力农可以取到较好的疗效。

利尿剂

大多数急性心力衰竭患者为容量超负荷和充血，治疗常通过利尿剂来减轻液体储留，减轻容量负荷，缓解充血状态。常用的有呋塞米、氢氯噻嗪。

氨茶碱

解除支气管痉挛，并增强心肌收缩，扩张外周血管。

心脏移植，主要为终末期心衰的有效治疗方法，适用于心功能严重损害而经过其他治疗方法无效的重度心衰患者。 

机械通气

应用于合并呼吸衰竭经常规治疗不能改善者及心肺复苏的病人。

连续性肾脏替代治疗

用于合并慢性肾衰，顽固性心衰，利尿剂抵抗，严重水钠潴留的患者，可用于代谢废物和液体的滤除，以维持体内稳态。

机械辅助循环支持装置

部分或完全替代心脏的泵血功能，保证全身组织、器官的血液供应。

主动脉内球囊反搏

可用于冠心病急性左心衰病人，降低心肌耗氧量，增加心肌输出量。

体外膜式氧合

提供体外心肺功能支持，急性心力衰竭时可代替心脏功能，使心脏有充分时间恢复。

可植入式电动左心室辅助泵

在急性心力衰竭时可辅助心室泵血来维持外周灌注并减少心肌耗氧量，减轻心脏损伤。

急性心力衰竭为难治性疾病，目前治愈困难。

急性心力衰竭对预期寿命有一定影响，如果治疗得当，监测及时，可以延长患者寿命。

每3~6个月一次。进行心电图、生化检查、B型利钠肽(BNP)及其N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)等检测。

急性心衰患者饮食宜保持低盐、低蛋白的原则，忌食辛辣、油腻、含碘过高的食品。

• 忌高盐摄入，轻度心衰病人每日食盐控制在5克左右，严重者还要减少
  

• 不吃辛辣油腻、腌制食品，最好不吃用碱或小苏打制作的食品。
  

• 忌蛋白摄入过多，忌暴饮暴食，忌过饱过饥。
  

• 心衰病人因呕吐、食欲不振以及服用利尿剂而常常缺钾，可食用含钾高的海带、紫菜、瘦肉、桔子等；适当补充维生素B1和维生素C有利于保护心肌。

急性心力衰竭患者要遵医嘱服药，保持绝对卧床休息，保持呼吸道通畅。家属应注意观察患者呼吸、意识状态。

• 按时服药，进行全面监护，包括心率、血压等。
  

• 心衰病人必须卧床休息，所以要勤翻身和拍背等，避免呼吸道感染或者出现褥疮。
  

• 不要剧烈运动，保证大便规律。
  

• 心理疏导，避免情绪激动引发病情加重。
  

• 保持呼吸道通畅，家人及时协助病人咳嗽排痰，若心衰发作应该给予患者吸氧。

急性心力衰竭患者家属应观察、记录其咳嗽情况，痰液的性质和痰液的量，严密观察患者呼吸状况、意识状态，以及皮肤颜色、温度，一旦出现病情变化及时就医。

• 建议急性左心衰的病人在家里储备氧气罐，如果心衰发作，应优先吸氧，并及时拨打120由专业医护人员进行救治。
  

• 如果患者在家中发病，可将患者扶着保持坐姿，并双腿下垂，可降低回心血量，进而缓解病情。
  

急性心力衰竭目前还没有特异而有效的预防方法。但积极治疗原发病对预防疾病发生或避免疾病进一步加重有益处。同时进行早期筛查、避免各种诱发因素、饮食及生活方式的正确管理，也可以预防急性心力衰竭。

• 急性心力衰竭首先积极预防和治疗各种器质性心脏病，避免各种诱发心衰的因素，如高血压、冠心病、肾动脉狭窄引起的急性心衰。
  

• 预防呼吸道感染，风湿活动，避免过度劳累，控制心率失常，避免使用抑制心肌收缩和可能造成心肌损伤的药物。
  

• 积极预防和治疗影响心功能的并发症，如甲亢、贫血、肾功能不全、冠心病和肾动脉狭窄等。
  

• 心衰病情稳定后2~3个月是反复发作的高危时期，建议1~2周到医院复查。
  

• 发生心力衰竭时要控制液体量的输入，要严格监测出入量。
  

• 注意保暖，避免着凉。