晚期产后出血是指分娩24小时后，产妇在产褥期内发生的子官大量出血，一般多发病在产后1~2周，亦有产后6周发病者，临床以少量或中等量阴道出血，持续或间断，或突然大量出血为特征，出血多时常导致严重贫血、休克，甚至危及生命。晚期产后出血目前主要通过药物治疗和手术治疗改善，预后一般。

晚期产后出血的主要病因有胎盘、胎膜残留、蜕膜残留、胎盘附着面感染或复旧不良、产道血肿、感染、剖宫产术后子宫切口裂开或肿瘤等，好发于产后妇女，暂无明显的诱发因素。

胎盘、胎膜残留

最常见的病因，多发生于产后10日左右。黏附在子宫腔内的小块胎盘组织发生变性.坏死、机化，可形成胎盘息肉。当坏死组织脱落时，基底部血管开放，引起大量出血。

蜕膜残留

产后一周内正常蜕膜脱落并随恶露排出，若蜕膜剥离不全或刺离后长时间残留在宫腔内诱发子宫内膜炎症，影响子官复旧，可引起晚期产后出血。

胎盘附着面感染或复旧不良

多发于产后2周左右，若胎盘附着面感染、复旧不全可引起血栓脱落，血窦重新开放，导致子宫出血。

感染

以子宫内膜炎为多见，炎症可引起胎盘附着面复旧不全及子宫收缩不佳，导致子官大量出血。

产道血肿

可发生在自然产或手术产后，多见于产程过长、产道压迫过久造成坏死、血管破裂或产道裂伤缝合不全者。

剖宫产术后子宫切口裂开

多见于子宫下段剖宫产横切口两侧端，其主要原因有感染与伤口愈合不良。

肿瘤

产后滋养细胞肿瘤或子宫黏膜下肌瘤等均可引起晚期产后出血。

分娩方式

和顺产相比，剖宫产的患者更易发生子官复旧不全，其晚期诱发产后出血的发生率高。

婴儿喂养方式

婴儿吮吸乳头时会促进子宫收缩，进而帮助子宫恢复。因此，非母乳喂养者容易诱发晚期产后出血。

产妇的生活习惯

产褥期产妇的不良生活习惯，如不注意卫生，未能及时更换卫生棉片或过早同房等情况可增加宫腔感染的机会，继而诱发出现晚期产后出血。

其他因素

既往剖宫产手术、子宫肌瘤剔除术、多次人工流产等可导致子宫壁损伤，容易引起剖宫产切口愈合不良及宫腔内胎物残留。合并糖尿病的患者若血糖控制不佳，易引起剖宫产切口愈合不良，诱发晚期产后出血。

晚期产后出血暂无流行病学资料可参考。

产后妇女

此类人群在生产后胎盘或有残留且免疫力低下易感染，而且刚做完手术后，切口容易愈合不好。

晚期产后出血随病因的不同，临床表现亦有差异，主要临床表现为阴道流血过多，产后24小时内流血量超过500mL，可继发出血性休克及感染。

阴道出血的时间

胎盘、胎膜残留时，一般发生在产后7~10天，子宫胎盘部位复旧不全时，常常在产后2~3周，胎盘息肉所致的出血，可在产后数周甚至数月发生。剖宫产子宫下段切口裂开所致的阴道出血，大多发生在术后2~4周。

阴道出血的形式和量

各种原因引起的晚期产后出血均无特定的出血形式和出血量，或是阴道少量持续不断流血，或是阴道突然大量出血。胎盘残留常是多次反复阴道少量出血，恶露经久不净，也可以是突然大量阴道出血。子宫胎盘附着部位复旧不全，多为突然大量出血且持续不断。胎盘息肉的阴道出血特点则是间歇出血或持续不断出血，后者更常见。子宫切口裂开的阴道出血多是突然、大量，患者可在短时间内处于出血性休克状态。

贫血

阴道出血量多可造成贫血，重症可致失血性休克，甚至危及生命。

感染

由于产妇抵抗力降低，极易并发感染、发热，恶露增多伴有臭味。

出血性休克

当失血量过大，可引起出血性休克，危及生命。

若患者出现产后恶露不尽、阴道流血、腹痛、发热等症状应及时就医治疗，行B超、血常规、尿绒促性索或血绒促性素检测、病理检查等检查明确诊断。晚期产后出血需要和绒毛膜癌以及性交损伤相鉴别。

• 出现产后恶露不尽、阴道流血、腹痛、发热等症状应及时就医治疗。

• 有其他不适如流血量过大，出现面色苍白、昏迷等症状就要立即就医。

• 大多患者优先考虑去妇科就诊。

• 若患者出现其他严重不适如流血量过大、面色苍白、昏迷等情况要到急诊科就医。

• 目前有哪里不舒服？

• 阴道出血有多长时间了？量多不多？

• 出血的颜色是什么样的？

• 这种症状有多长时间了？

• 近期有做过手术吗？

• 之前做过什么检查？接受过什么治疗？

一般检查

评估产后出血量，监测生命体征，观察体温变化及血压情况。

实验室检查

做细菌培养、药敏试验、宫腔分泌物培养或涂片检查，寻找致病菌，细菌培养阳性，血常规血色素低、白细胞升高、中性粒细胞升高，提示存在贫血和感染情况，血中绒毛膜促性腺激素(HCG)测定往往与同期正常产后水平相比明显增高，提示胎盘残留或滋养细胞肿瘤，部分可为正常水平。

B超检查

可了解子宫复旧情况，宫腔内是否有残留组织以及子宫切口愈合情况，可见子宫增大、宫腔内膜线不清，内有强光团回声，有时可见暗区夹杂。超声检查不但能及时、较准确、无损伤地做出病因诊断，还能及时对疗效做出评价。

尿绒促性索或血绒促性素检测

有助于诊断胎盘残留及排除产后滋养细胞肿瘤。

病理检查

将子宫内刮出物送病检，可有助于确诊胎盘、胎膜残留或胎盘附着部位复旧不良，可找到妊娠晚期的绒毛或可见到不同状态的血管，排除胎盘部位滋养细胞肿瘤，该病镜下一般不见绒毛结构和间质，几乎完全由中间型滋养细胞构成，瘤细胞圆形、多角形或梭形，胞质丰富，有异质性，很少见到朗罕细胞、合体细胞与中间型滋养细胞伴存的情况。

晚期产后出血可通过病史、症状和体征、辅助检查结果明确诊断。

• 产后恶露有异味，颜色由暗红变鲜红，反复或突然阴道流血。

• 出现阴道出血、腹痛和发热等症状，双合诊检查发现子宫增大、质软，宫口松弛。

• 进行血、尿常规检查，明确存在血色素降低，白细胞及中性粒细胞升高。

• B超检查可见子宫增大、宫腔内膜线不清，内有强光团回声，有时可见暗区夹杂。

绒毛膜癌

患者除有阴道出血外，有时可出现转移症状，如咯血等。妇科检查时子宫增大柔软、形状多不规则，下腹两侧可扪及囊性肿块。如有阴道转移，可见蓝紫色结节。绒毛膜促性腺激素测定有助鉴别。晚期产后出血出现阴道出血、腹痛和发热等症状，双合诊检查发现子宫增大、质软，宫口松弛，血中绒毛膜促性腺激素(HCG)测定往往与同期正常产后水平相比明显增高。

性交损伤

产后阴道黏膜菲薄，过早性交，易发生阴道裂伤引起出血，追询患者有性交史，妇科检查可见阴道裂伤。晚期产后出血有生产史、感染史，双合诊检查发现子宫增大、质软，宫口松弛，B超检查可见子宫增大、宫腔内膜线不清，内有强光团回声，有时可见暗区夹杂。

晚期产后出血患者因阴道长时间流血或大量流血，应在纠正贫血补充血容量的同时，给予子宫收缩剂和广谱抗生素。药物治疗效果不理想可配合刮宫术、剖腹探查术等手术治疗改善。

促进子宫收缩类药物

常用的有缩宫素、米索前列醇、 马来酸麦角新碱等，可促进子宫收缩，常见的不良反应为高血压、恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高等。

止血药物

当促进子宫收缩类药物效果不佳时，可使用止血药如氨甲环酸，药物不良反应较少。

防治感染的药物

因大量流血、流血时间过长或宫内有残留物，容易合并感染，所以，应常规给予足量抗生素以控制和预防感染，如头孢菌素、氧氟沙星、阿奇霉素等，经口服或静脉滴注给药，可有效预防和治疗感染。

刮宫术

疑有胎盘、胎膜或蜕膜残留者，可在开放静脉通道、备血及准备手术的条件下刮宫，操作应轻柔，以防子宫穿孔，刮出物送病理检查，术后继续抗感染及促子宫收缩治疗。

剖腹探查术

若已确诊为子宫切口裂开，应尽快行剖腹探查术。若术中见子宫切缘组织坏死范围不大，炎性反应不严重，切口周围组织血供良好，可行切口扩创缝合以及子宫动脉或髂内动脉结扎止血而保留子宫。若切口周围组织坏死范围大，炎性反应严重，有盆腔严重感染或全身感染，应酌情选择低位子宫次全切除术或子官全切除术。术后抗炎、输血、纠正休克。近年采用经皮双髂内动脉栓塞术，对晚期产后出血保守治疗无效病例显示出确切疗效。

晚期产后出血经过规范治疗可以治愈。

晚期产后出血一般及时治疗不会影响自然寿命。

晚期产后出血患者在治疗结束后一个月内应积极复查，检查子宫状况、血常规等，以便了解病情的发展。

晚期产后出血患者饮食上要鼓励产妇进食营养丰富且易消化饮食，并应加强营养，宜吃补益气血的食物。

• 宜吃补益气血的食物，如乌骨鸡、鸡蛋、人参，猪、羊、鱼肉等。

• 忌吃辛辣或寒凉的食物，如辣椒、西瓜、柿子、冰饮等，以免辛温或寒凉留瘀。

• 加强营养，饮食宜清淡，忌生冷、辛辣、油腻、不易消化食物。为避免温热食物助邪，可多吃新鲜蔬菜。若气虚者，可予鸡汤、桂圆汤等。若血热者可食梨、橘子、西瓜等水果，但宜温服。

• 属血热、血瘀、肝郁化热的患者，应加强饮料服食，如藕汁、梨汁、橘子汁、西瓜汁，以清热化瘀。

晚期产后出血的患者在护理方面要注意卧床休息，避免情绪激动，保持心情舒畅，注意阴道卫生，同时患者应密切监测生命体征。需要特别注意的是，产后未满50日绝对禁止房事。

• 分娩后绝对卧床休息，恶露多者要注意阴道卫生，每日用温开水或1∶5000高锰酸钾溶液清洗外阴部。选用柔软消毒卫生纸，经常换月经垫和内裤，减少邪毒侵入机会。

• 使用垫纸质地要柔软，要严密消毒，防止发生感染。

• 避免情绪激动，保持心情舒畅，安慰患者，消除思想顾虑，特别要注意意外的精神刺激。

• 恶露减少，身体趋向恢复时，可鼓励产妇适当起床活动，有助于气血运行和胞宫余浊的排出。

• 遵医嘱用药，了解药物作用以及不良反应，避免擅自调整药量。

• 术后注意保持伤口的清洁干燥，避免沾水，避免剧烈运动。

患者应严密观察恶露量颜色、气味及子宫复旧情况，保持会阴及切口清洁干燥，严密观察体温脉搏、呼吸、血压变化，出现不适及时告知医生。

晚期产后出血预防重点是避免长时间仰卧位，尽早活动以及配合应用抗生素预防感染，同时可针对妊娠妇女定期进行产前检查来筛查疾病。

妊娠妇女要定期进行产前检查，做好妊娠期保健，若有不适及时做早期筛查，防止本病发生。

• 产后避免长时间仰卧位，需尽早下床活动，有利于恶露的排除和子宫复旧。

• 产妇应注意产褥期个人卫生，及时清洗会阴，勤换卫生棉或卫生巾等个人生活用品，避免细菌感染。

• 产妇应与新生儿尽早接触，鼓励母乳喂养，可促进子宫收缩及复旧，减少出血量和出血风险。

• 女性在无生育要求时要做好避孕措施，避免人工流产、刮宫等有创性操作对子宫造成损伤。