硬脑膜外血肿是指位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，好发于幕上半球凸面，十分常见，约占外伤性颅内血肿的30%左右。按伤后至血肿症状出现的早晚可分为，3小时以内为特急性血肿，3小时以上至3天以内为急性血肿，4天至3周为亚急性血肿，3周以上为慢性血肿。其中绝大部分属于急性血肿，约占86.2%。一般为单发，多发者少见，但可合并其他类型的血肿，合并对冲部位硬膜下血肿多见。治疗及时得当，一般会取得良好的预后。

典型的急性硬膜外血肿多见于青壮年男性线性骨折病人，以额颞部和颞顶部最多。这与颞部含有脑膜中动脉、静脉，又易为骨折所撕破有关。特别是发展急速的硬脑膜外血肿，其出血多为动脉损伤所致，血肿迅猛增大，可在数小时内引起脑疝，威胁患者生命。若出血源于静脉，如硬脑膜静脉、板障静脉或静脉窦，则病情发展稍缓，可呈亚急性或慢性病程。

交通事故伤

在全世界范围内，各类交通事故造成的颅脑创伤高达70%以上。我国不同地区的颅脑损伤原因存在差异，但交通事故伤仍然是导致颅脑创伤的第一要素。

工程事故伤

由于大规模基础建设和建筑安全措施较差，工程事故所致的颅脑创伤，尤其是建筑事故导致的颅脑创伤发生率较高。

暴力打击伤

我国有些地区暴力犯罪所致的颅脑创伤发生率明显增加。

火器伤

我国政府枪支管理严格，颅脑火器伤相对较少。

颅脑创伤占全身创伤发生率第二位，但死亡率处于第一位。在中国，每年大约60万人发生颅脑创伤，其中死亡10万人左右，造成的直接和间接经济损失高达100亿元以上。概括国内22个收治交通事故伤1000~18556例的医疗单位分析结果，颅脑损伤的发生率约在第1~2位，男性较女性多2~3倍，年龄以15~45岁为最多，死亡率则均属首位。急性硬脑膜外血肿约占外伤性颅内血肿的21.5％~50％左右，硬膜外血肿可见于任何年龄，但以15~50岁的青壮年多见，婴幼儿时期该类血肿发生率较成人低。

• 常见于青壮年男性颅骨线形骨折病人，以额颞部和颞顶部最多。

• 运动员、高空危险工作人员：此类人群易无意间出现意外，磕碰到头部，致使出现急性硬脑膜外血肿。

急性硬脑膜外血肿的临床表现可因出血速度、血肿部位及年龄的差异而有所不同，但从临床特征看，仍有一定规律及共性，即昏迷、清醒、再昏迷。

意识障碍

原发性脑损伤较轻

伤后无原发昏迷，至颅内血肿形成后，开始出现进行性颅内压增高及意识障碍，这类病人容易漏诊。

原发性脑损伤略重

伤后曾一度昏迷，随后即完全清醒或有意识好转，但不久再次陷入昏迷状态，这类病人即为典型病例，容易诊断。

原发性脑损伤严重

伤后持续昏迷，且有进行性加深表现，颅内血肿的征象常被原发性脑挫裂伤或脑干损伤所掩盖，较易误诊。

颅内压增高

随着颅内压增高，病人常有头痛、呕吐加剧，躁动不安和四曲线的典型变化，即库欣氏反应，出现血压升高、脉压差增大、体温上升、脉率及呼吸缓慢等代偿反应，等到衰竭时，则血压下降、脉搏细弱及呼吸抑制。

神经系统体征

单纯硬脑膜外血肿

早期较少出现神经受损体征，仅在血肿形成压迫脑功能区时，才有相应的阳性体征。如果病人伤后立即出现面瘫、偏瘫或失语等症状和体征时，应归咎于原发性脑损伤。

颞叶钩回疝

当血肿不断增大引起颞叶钩回疝时，病人不仅有意识障碍加深，生命体征紊乱，同时相继出现患侧瞳孔散大，对侧肢体偏瘫等典型征象。

对侧小脑幕切迹缘受压

偶尔因为血肿发展迅速，造成早期脑干扭曲、移位而嵌压在对侧小脑幕切迹缘上，则可引起不典型体征，对侧瞳孔散大，对侧偏瘫；同侧瞳孔散大、同侧偏瘫；或对侧瞳孔散大，同侧偏瘫。应立即借助辅助检查定位。

误吸性肺炎

表现为发热、咳嗽、咳痰、呼吸不畅、血氧饱和度差，必要时需行气管切开，改善通气状态，利于吸痰护理。

上消化道溃疡

表现为呕血、胃管内反复引流出咖啡色液体。

下肢深静脉血栓

表现为下肢肢体肿胀、皮温较高，行血管彩超检查可发现深静脉血栓形成，严重者需行抗凝及下腔静脉滤器植入。

褥疮

可由长期卧床导致。

对于颅脑外伤的患者，应立即就诊，明确有无急性硬脑膜外血肿，早发现、早诊断、早治疗对于预防脑疝发生、改善症状及预后极为重要。

• 对于有明确颅脑外伤病史的患者，若再次受到头部撞击，应当立即就医。

• 若第1次查头颅CT无明确颅脑损伤，观察期内出现意识障碍、反复呕吐、剧烈头疼，还需进一步复查头颅CT，排除迟发性颅内血肿。

• 若如高危工作者突发意外，如坠落，其伤及脑部，甚至晕厥，需要立即就医。

• 若患者为意外事件，出现脑部损伤，表现为头痛、呕吐，甚至晕厥，需要立即到急诊科就诊。

• 若已有脑部外伤史，平时自觉不适，有头晕、头痛、呕吐等情况，可到神经外科就诊。

• 因为什么来就诊的？

• 头疼是一过性还是持续的？

• 目前都有什么症状？(如昏迷、头痛、呕吐、偏瘫等)

• 是否有以下症状？(如偏瘫、失语、意识障碍等症状)

• 既往有无其他的病史？

头颅CT检查

最常用的检查方法。头颅CT扫描最重要的是能清晰地显示血肿的部位、大小及合并脑损伤的程度等，且可连续、动态地观察血肿的变化。CT扫描片上，于颅骨内板下方，急性血肿为梭形或半月形高密度影，边界清楚，同侧侧脑室受压，中线结构向对侧移位。骨窗像上，能显示颅骨骨折。

X线颅骨平片

硬膜外血肿伴有颅骨骨折者占95%，且绝大多数发生在着力部位，无骨折者少见。当骨折线过脑膜中动脉沟或静脉窦沟时，多可考虑硬膜外血肿的可能。

头颅MRI检查

在MR图像上血肿形态与CT扫描表现上基本相似，能分辨出低信号的硬膜，不同时期的血肿在T1、T2像上表现不同。

脑血管造影

通过数字减影像的正位和侧位进行观察。典型的硬脑膜外血肿可显示为双凸镜形无血管区及周边血管受压征。矢状窦(或横窦)旁或跨窦的硬膜外血肿，在静脉期可见上静脉窦及注入静脉显影，并见血管受压移位。于伤后数小时造影者，有时可见造影剂外渗。

询问病史

若患者处于清醒状态，可通过问诊，查问是否有脑部损伤史，这对判断急性硬脑膜外血肿较为重要。

生命体征测定

这是来院就医时的基本检查方法，对于本病也有鉴别的帮助，如高血压者由于血压突然升高而晕厥的情况等。

• 患者出现意识障碍、一侧或双侧瞳孔散大、频繁呕吐、剧烈头痛、偏瘫等症状。

• 行头颅CT或MRI证实颅内硬脑膜外血肿明确，中线结构移位明显，脑干周围结构拥挤显示不清。

• 有明确的3天内脑外伤病史。

动眼神经损伤

外伤致动眼神经损伤也可导致一侧瞳孔散大，对光反射消失，这类患者通常有明显的眼部外伤，且意识障碍可能不重，而急性硬脑膜外血肿患者会昏迷，即可鉴别。另外，查头颅CT及眼眶CT，也可协助排除诊断。

硬膜下血肿及脑内血肿

与硬膜外血肿比较，受伤时的暴力作用较重，以顶枕及颞后部着力的对冲性脑损伤多见，患者的意识障碍多呈进行性加重，中间清醒期不明显。CT扫描显示硬脑膜下及脑内有不规则形态的高密度影，而急性硬脑膜外血肿为梭形或半月形高密度影，可以此鉴别。

局限性脑水肿与弥漫性脑肿胀

与各类血肿比较，受伤暴力较重，多见于对冲性损伤，常以原发性脑损伤或脑干损伤较重。伤后昏迷时间长，部分患者可有中间清醒期，脑水肿及脑肿胀以一侧为主者，临床表现与血肿基本相似。CT扫描件病变区脑组织呈低密度影及散在性的点、片状高密度出血灶，脑室、脑池变小，而急性硬脑膜外血肿为梭形或半月形高密度影，可以此鉴别。

急性硬脑膜外血肿的治疗，原则上一经诊断即应实施手术，排除血肿以缓解颅脑高压，术后根据病情给予适当的非手术治疗。一般若无其他严重并发症且脑原发损伤较轻者，预后均良好。必须做到早期诊断、及时处理，才能有效地降低死亡率。

甘露醇

视情况调整甘露醇用量及用法，需要密切关注血压及肾功能、电解质变化。

甘油果糖

用法同甘露醇，对于肾功能的损伤小，故适用于肾功能差的患者。

呋塞米

间断静推或肌注，可有效缓解脑水肿，降低颅内压力。低钾患者慎用。

3%氯化钠注射液

静点3%氯化钠注射液可有效降低颅内压力，减轻脑疝症状。低钠血症患者需注意避免血钠提升过快引起脑桥溶解。

激素治疗

糖皮质激素具有稳定细胞膜结构的作用，可使脑水肿得到改善。常用地塞米松、甲强龙等。

奥美拉唑

可保护胃黏膜，抑制胃酸分泌，进而防止出现胃溃疡。

神经营养因子

顾名思义，可以营养神经和促进神经的恢复。

骨窗开颅硬脑膜外血肿清除术

适用于病情危急，已有脑疝来不及行影像学诊断及定位，直接送入手术室抢救的病人，先行钻孔探查，然后扩大成骨窗清除血肿。颅骨缺损留待2~3月之后择期修补。

骨瓣开颅硬脑膜外血肿清除术

适用于血肿定位明确的病例。根据影像学检查结果，行成形骨瓣开颅。清除血肿后，如果硬脑膜张力高或疑有硬脑膜下血肿时，应切开硬脑膜探查，切勿轻易去骨瓣减压而草率结束手术。对于巨大硬脑膜外血肿脑疝的病人，有人主张血肿清除术后采取去骨瓣减压，以免手术后大片脑梗塞水肿、再次发生脑疝。

钻孔穿刺清除硬膜外血肿

适用于特急性硬膜外血肿的紧急抢救，为暂时缓解颅内高压，赢得时间，先行锥孔或钻孔排出部分液态血肿，这种适用于院前急救或脑内血肿的引流。

保证呼吸通畅，必要时行气管插管或气管切开；过度通气，降低颅内压；头高30°卧位，促进静脉回流，减轻脑肿胀，降低颅内压；避免暴力吸痰、喷嚏、剧烈咳嗽等增加颅压的因素。

及时诊治的硬脑膜外血肿患者，如不存在其他严重的原发颅脑损伤，多数可取得良好的疗效，甚至治愈。少数合并脑疝中晚期患者死亡机率较大，不能治愈。

治愈的患者不影响寿命，治疗不理想的患者急性期可能死亡。

每3个月复查一次头颅CT、MRI；达到治疗目标后，可6个月复查一次头颅CT、MRI。

硬脑膜外血肿患者应注意膳食多样化、少食多餐、定时定量，合理控制总热量，补充优质蛋白。依据患者实际情况，酌情予以肠内营养，早期可予以胃管进食流质或半流质食物。

• 宜补充牛肉、鸡胸肉、鸡蛋等优质蛋白。

• 如合并糖尿病，需注意控制含糖量较高的面食及油炸食品的摄入。

• 根据医生指示，给予低盐或高盐饮食。

• 肠内营养者通过胃管进食流质或半流质饮食，如米油、混合奶、稀饭等。
  

患者的护理以促进患者意识状态及自理能力的恢复为主，还需避免发生呼吸道感染、褥疮、下肢深静脉血栓等并发症。

用药

患者需要了解服用药物的用法、剂量、不良反应等情况以免因不良反应，而过于担心自身身体，影响心理健康。

康复训练

在患者的管理中占重要地位，有助于病人自理能力的恢复。建议在康复师指导下开展肢体康复运动，循序渐进，并长期坚持。

及时发现硬脑膜外血肿，积极行手术治疗，预防脑疝发生，是急性硬脑膜外血肿的防治关键。凡是有脑外伤病史的患者，出现剧烈头疼、反复呕吐、意识障碍进行性加重，均应及时就医，完善相关检查，及早处理，避免严重不良事件发生。

早期筛查人群

有明确颅脑外伤史的患者和脑外伤后出现头痛加剧、频繁呕吐、嗜睡等症状的患者，其需要尽早检查，及时治疗。

早期筛查方法

有指征者可行头颅CT或头颅MRI检查，以除外硬脑膜外血肿。若受伤当时检查无异常，建议受伤后3天内再次行头颅CT或头颅MRI检查，以除外迟发性颅内血肿。

• 对于明确颅脑外伤的患者，应尽早正规治疗，避免贻误时机，形成脑疝。

• 避免增高颅内压力的因素，如剧烈咳嗽、用力排便等。

• 高空危险作业者需要检查安全设备，戴上安全帽。

• 远动员在进行训练或比赛时，需要带好护具，以安全为主。