妊娠期急性脂肪肝是妊娠期最常见的导致急性肝功能衰竭的疾病，发病率低，约1/10000，多发生于妊娠晚期，以明显的消化道症状、肝功能异常和凝血功能障碍为主要特征，起病急、病情重、进展快，严重危及母体及围产儿生命。妊娠期急性脂肪肝的病因尚不明确，主要认为与胎儿线粒体脂肪酸氧化过程中的酶缺陷有关，妊娠期一旦发现应终止妊娠。

妊娠期急性脂肪肝发病的确切机制不明，目前主导学说认为该病是胎源性疾病，由胎儿线粒体脂肪酸氧化异常所致。研究发现，病毒感染、某些药物、遗传因素及营养情况，均可损害胎儿线粒体脂肪酸β-氧化，导致妊娠期急性脂肪肝发生。妊娠期激素升高也可使脂肪酸代谢障碍，导致游离脂肪酸堆积，引起妊娠期急性脂肪肝。

妊娠期急性脂肪肝的确切病因尚不明确，主要认为与胎儿线粒体脂肪酸氧化过程中的酶缺陷有关，如已知的LCHAD缺乏，使线粒体脂肪酸β-氧化障碍，与妊娠期急性脂肪肝的发病关系密切，当胎儿缺乏LCHAD(3-羟酰基辅酶A脱氢酶)时，大量中长链脂肪酸不能氧化，胎儿-胎盘单位氧化脂肪酸产生中间代谢产物长链酰基CoA酯，上述代谢产物聚集、堆积在母体循环內，对肝脏产生毒性作用，引起肝细胞损伤及脂肪变性。

妊娠期急性脂肪肝的诱发因素包括病毒感染、营养不良(BIM<20)，以及服用某些药物等。

妊娠期急性脂肪肝的发病率为1:(7000～15000)，远低于子痫前期(134:15000)或HELLP综合征(72:15000)。

• 多胎妊娠的孕妇。

• 同时存在其他妊娠期肝病(如HELLP综合征)的孕妇。

• 之前发生过妊娠期急性脂肪肝的孕妇。

妊娠期急性脂肪肝多发于妊娠晚期，表现为持续性消化道症状，发病前数天或数周几乎所有患者都会出现乏力，75%出现恶心、呕吐，43%出现腹痛，40%出现头痛，37%出现黄疸，病情继续发展可累及多器官系统，出现低血糖、凝血功能障碍、肝肾衰竭、肝性脑病。

发病时间

平均起病孕周35~36周，但也有妊娠22周发病的报道。

前驱症状

几乎所有患者起病前1~2周出现倦怠、全身不适，临床易忽视。

消化道症状

有70%的患者会出现恶心、呕吐，50%~ 80%的患者有上腹不适、厌食，部分患者会出现黄疸，呈进行性加深，通常无皮肤瘙痒。

类似子痫前期的症状

约半数患者出现血压升高、蛋白尿、水肿等。如处理不及时，病情继续进展，出现低血糖、凝血功能障碍、上消化道出血、急性胰腺炎、尿少、无尿和肾衰竭腹水败血症、意识障碍、精神症状及肝性脑病，常于短期内死亡。胎儿出现宫内窘迫、死胎、新生儿死亡。

妊娠期急性脂肪肝还可出现烦渴、多尿、昏迷的症状。

肝衰竭

患者初期可出现恶心、乏力，常伴有妊高症，1~2周后可出现肝衰竭。

低血容量性休克

肝衰竭没有得到及时控制会并发出血，出血可以引起低血容量性休克，是导致死亡的原因。

肾衰竭

肝衰竭累及到肾脏会引起无尿、少尿等肾功能受损的症状。

胎儿发育迟缓、死产

妊娠期急性脂肪肝对胎儿最直接的损害是宫内窘迫、胎儿发育迟缓、死产甚至死胎、早产等。

妊娠期急性脂肪肝一旦确诊，需要尽快终止妊娠，加强支持治疗，维持体内血容量、电解质、酸碱等平衡。

• 孕产妇定期到产科门诊检查，一旦发现肝功能异常，需要在医师指导下进一步检查。

• 如有乏力、呕吐、腹痛等症状，应及时就医。

• 如出现昏迷、出血，应立即就医。

• 患者一般先到妇产科就诊。

• 如出现昏迷等重症，直接进重症监护室，需要产科、感染科、新生儿科、麻醉科多科室协作。

• 乏力、呕吐、腹痛是一过性的还是持续性的？

• 目前都有什么症状？(如乏力、呕吐、腹痛等)

• 是否有以下症状？(如头痛、黄疸、多尿等)

• 既往有无其他病史？

实验室检查

血常规

抽血检查可见白细胞显著升高、血小板减少。

肝、肾功能

转氨酶轻到中度升高(多数不超过500U/L)；血清碱性磷酸酶、胆红素明显增高，可出现胆酶分离现象，低蛋白血症；尿酸、肌酐、尿素氮水平增高，低血糖，严重者出现乳酸酸中毒。

血脂异常

低胆固醇血症、甘油三酯降低。

凝血因子减少

低纤维蛋白原血症、凝血酶原时间延长、抗凝血酶Ⅰ减少。

基因检测

胎儿或新生儿行LCHAD突变检测可有阳性发现。

影像学检查

影像学检查具有一定假阴性率，故阴性结果不能排除AFLP的诊断。影像学检查的最主要意义在于排除其他肝脏疾病，如肝脏缺血、梗死、破裂和Budd- Chiari 综合征。

超声检查

超声图像显示弥漫性肝实质回声增强，呈现“亮肝”。

CT检查

显示病变肝脏密度降低，肝脏CT值低于40HU提示明显脂肪变性。

MRI检查

是检测细胞质内少量脂肪的敏感方法。

肝穿刺活检

AFLP特征性的镜下改变是肝细胞小泡样脂肪变性，可表现为微小的胞质空泡或弥漫性细胞质气球样变。肝内胆汁淤积的组织学特征也较常见，约50%的病例可见到肝细胞炎症改变，但均不明显，无大片肝细胞坏死，肝小叶完整。上述变化可在分娩后数天到数周内完全消失，AFLP不会进展为肝硬化。

诊断依据

发病于妊娠晚期，无其他原因解释的肝功能异常、恶心、呕吐、上腹痛、进行性黄疸，可伴乏力等，终止妊娠后可完全恢复。既往无肝病史，各种肝炎标志物阴性，实验室检查可见白细胞升高，血小板减少、胆酶分离现象、血脂异常，由此可初步考虑为妊娠期急性脂肪肝。

病理诊断

肝穿刺活检是诊断AFLP的标准，表现为弥漫性肝细胞小泡样脂肪变，但其为侵入性操作，仅适用于临床诊断困难，产后肝功能不能恢复，及在疾病早期未出现弥散性血管内凝血(DIC)时需要明确诊断以作为终止妊娠指征的患者，此检查可明确诊断。

病毒性肝炎

发病时间为孕期任何时间，起病方式渐进性，无上腹痛，有DIC，相关标志物阳性，总胆红素、转氨酶更高，白细胞、血糖正常，PT、APTT可延长，妊娠期急性脂肪肝往往可见总胆红素、转氨酶升高，出现胆酶分离现象，白细胞显著增高、低血糖。

HELLP综合征

有子痫前期病史，发病时间为中孕至产后数天，起病方式为渐进性，可有上腹痛、血压高，肝炎标志物阴性，白细胞、血糖正常，PT、APTT正常，妊娠期急性脂肪肝往往可见白细胞显著增高、低血糖。

妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)

发病时间为孕30周以后，起病方式为渐进性，皮肤瘙痒为首发症状，无上腹痛，肝炎标志物阴性，特征指标是总胆汁酸和肝胆酸增高，无凝血功能障碍，而妊娠期急性脂肪肝经实验室检查一般会有凝血因子、血小板的减少。

妊娠期急性脂肪肝一旦确诊，需要尽快终止妊娠，最大限度的进行支持治疗，保证血容量和正常血糖及电解质平衡，纠正弥散性血管内凝血。

产科处理

尽快终止妊娠是改善母儿预后的关键，在产科处理的同时，组织多学科(ICU、感染科、麻醉科、新生儿科等)协同诊治是抢救成功的关键。短期(24小时内)阴道试产适用于病情稳定、已临产、无胎儿窘迫征象者，同时密切监测母儿情况及凝血功能等。目前研究结果多倾向于确诊后24～48小时内剖宫产终止妊娠的观点，根据孕周决定是否需要糖皮质激素促胎肺成熟治疗。

对症支持治疗

补充血容量、能量、蛋白质及凝血因子，纠正低血糖、电解质紊乱、酸中毒及弥散性血管内凝血，预防产后出血、感染，合理使用肝肾毒性低的抗生素，多学科协作，采用血液制品、人工肝、静脉滤过等方法防治肝性脑病、肾衰竭、感染等并发症。

合并症治疗

如合并子痫，需降压、解痉治疗。

血液制品

全血

用于大出血的患者，补充血容量，抢救生命，包括自体血以及异体全血、红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆和冷沉淀。

成分输血

依据患者病情的实际需要，输入有关的血液成分，具有疗效好、副作用小、节约血液资源以及便于保存、运输等优点，如浓缩红细胞适用于血容量基本正常、血红蛋白小于7.0g/L的患者。

葡萄糖

补充能量和体液，用于各种原因引起的进食不足或大量体液丢失(呕吐、腹泻等)、全静脉内营养、饥饿性酮症、低血糖症、高血钾症、药物的稀释剂、高渗溶液用作组织脱水剂等。禁用于糖尿病酮症酸中毒、高血糖非酮症性高渗状态。

阿思欣泰(乙酰半胱氨酸注射液)

在综合治疗的基础上用于肝衰竭早期治疗，降低胆红素，提高凝血酶原活动度，孕妇及哺乳期妇女慎用。

抗生素

一般用对肝肾毒性低的抗生素。头孢他啶适用于治疗敏感微生物引起单一或多重感染，妊娠初期、妊娠的前几个月及哺乳期慎用。

精氨酸

用于肝性脑病、忌钠的患者，也适用于其他原因引起血氨增高所致的精神症状治疗，有强烈过敏倾向或过敏史禁用。

妊娠期急性脂肪一旦确诊，应在24～48小时内剖宫产结束分娩，一般选择子宫下段剖宫产术，麻醉方式由麻醉师评估病情选择合适的麻醉方法，当患者有凝血功能障碍时，硬膜外麻有出血风险，如存在肝性脑病全麻则可能加重病情，术中大出血(子宫收缩乏力)可以宫腔填塞纱条和(或)进行B-Lynch缝合压迫止血，如凝血功能障碍严重，可适当放宽子宫切除指征，术后将患者转入重症监护室进一步治疗，并请新生儿科医师到场抢救新生儿。

血液净化或血浆置换

通过血液净化、血浆置换治疗达到清除患者体内的内毒素及与血浆蛋白结合的大分子毒性物质，同时可以补充体内缺乏的凝血因子，减少血小板聚集，促进血管内皮修复。

妊娠期急性脂肪肝一般能治愈，少部分病情危重者出现肝外并发症可导致死亡。

妊娠期急性脂肪肝治愈后一般不会影响自然寿命。

母儿出院后都应该密切随诊，以便确认母亲肝功能恢复正常，一般4周左右复诊以发现潜在的新生儿遗传代谢性疾病。

妊娠期急性脂肪肝需要补充低脂肪、低蛋白、高碳水化合物、高维生素的食物，少食多餐；如果有肝性脑病，要限制蛋白质的摄入，忌辛辣、油腻、生冷、硬等食物。

• 避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、芥末，戒烟酒。

• 避免摄入高脂肪的食物，例如动物内脏、肥肉等。

• 饮食应清淡、易消化，多进食蔬菜和水果。

妊娠期急性脂肪肝患者应严格卧床休息，建议患者到监护病房进行24小时动态监护，合理膳食、加强营养，调节好个人情绪，避免过度忧伤。

• 保持乐观、愉快的情绪，避免精神紧张、焦虑、烦燥、悲观。

• 生活节制，注意休息，避免熬夜，劳逸结合。

• 做好皮肤护理，勤翻身，预防压疮、皮肤破损。

• 注意个人卫生，术后衣物要宽松、保持环境、床铺干净，防止感染。

• 术后要卧床休息，剖腹产患者三天后可下地慢走，促进伤口愈合。

• 遵医嘱用药，产后定期复查，有异常及时就诊。

出院后注意自觉症状，复查肝、肾、凝血功能等，新生儿应同母亲一道来院复查。

妊娠期急性脂肪肝的预防主要是孕前加强营养，积极治疗原发病，如肝脏疾病，病情稳定后再怀孕。孕期定期进行产科检查，注意消化道症状、肝肾功能、凝血功能监测等。

孕34周左右，孕妇可通过血常规、肝功能联合凝血功能检测，进行妊娠期急性脂肪肝的筛查。

• 高风险孕妇应定期体检，进行消化道症状、肝功能、凝血功能检查。

• 孕晚期建议进行妊娠期急性脂肪肝筛查。

• 孕期要定期产检，检查各项指标是否正常，有异常及时就诊。

• 孕妇应改善不良生活习惯，禁止熬夜、避免抽烟、喝酒，以及暴饮暴食。