本词条由中南大学湘雅医院呼吸与危重症医学科 唐勇军审核认证
严重急性呼吸综合征(SARS)为一种由SARS冠状病毒(SARS-CoV)引起的急性呼吸道传染病,是一种罕见病,并为急性病。世界卫生组织(WHO)将其命名为重症急性呼吸综合征。本病主要的致病原因为SARS病毒感染,主要的临床表现为发热、干咳、寒颤及呼吸困难等症状,本病的主要危害为传染性极强,起病急,病情进展快,且没有特效药,死亡率较高。本病主要的治疗方法为立即住院隔离治疗,对症进行基本的支持治疗,氧疗或应用糖皮质激素,抗病毒药物等。
头痛发热、食欲不振、寒颤、腹泻、肌肉疼痛、干咳
依据2003年9月中华医学会、中华中医药学会制定的SARS诊疗方案,依据疾病严重程度将SARS分型:
临床上应该符合以下四项标准:体温<38.5℃,无呼吸困难,胸部X线片显示肺部正常。
诊断标准符合下列标准中的1条即可诊断为重症“SARS”。
呼吸困难,成人休息状态下呼吸频率≥30/分,且伴有下列情况之一。
胸片显示多叶病变或病灶总面积在正位胸片上占双肺总面积的1/3以上;病情进展,48小时内病灶面积增大超过50%且在正位胸片上占双肺总面积的1/4以上。
出现明显的低氧血症,氧合指数低于300mmHg(1mmHg=0.133kPa)。
出现休克或多器官功能障碍综合征(MODS)。
严重急性呼吸综合征主要是SARS病毒感染所致,患者的密切接触者是SARS的高危人群,如患者家属及医护人员等。一些老年人,患有糖尿病或肿瘤等基础性疾病,SARS患者的密切接触者有接触时间长,防护不当等,或者一些野生动物的饲养者及销售人员未有防护措施,都是可能感染SARS。
重症急性呼吸综合征(SARS)的主要病因为SARS冠状病毒的感染,并且此病毒广泛存在与野生动物体内,蝙蝠是SARS冠状病毒的自然宿主。人群普遍易感,近距离呼吸道飞沫传播是主要传播途径,气溶胶传播和手传播也有发生,也不能排除经消化道途径传播的可能。
目前在全球已公布的SARS累计病例2781例中,死亡111例,全球范围内可能SARS病例的病死率为4%,大多数SARS发生在青壮年,SARS患者是最主要的传染源,一般情况下,传染性随病程逐渐加强,近距离呼吸道飞沫传播是主要传播途径,气溶胶传播和手传播也有发生。目前尚不能排除经消化道途径传播的可能,人群普遍易感,但儿童感染率较低,SARS患者的密切接触者是SARS的高危人群,如患者家属及医护人员等。在经过一系列的对症治疗和防控隔离后,四年后几乎没有SARS疫情的发生,自2005年后未再有SARS病例报告。
与SARS患者近距离飞沫传播或接触SARS患者呼吸道分泌物传播是SARS的主要传播途径,如患者的家属,亲友及医护人员在接触时间长,防护不当等情况下易感染。在密闭的空间或者人流密度较大的情况下,可能引发聚集性病毒传播。气溶胶传播和手传播也有发生,目前尚不能排除经消化道途径传播的可能。
所有人群均是易感本病,但是高危人群为与感染患者直接或密切接触的人群,如患者家属,医务人员等。
老年人以及有慢性脏器疾病、糖尿病、肿瘤等基础性疾病的患者,容易感染SARS。
SARS症状期病人的密切接触者是SARS的高危险人群之一。
医护人员和病人家属与亲友在治疗、护理、陪护、探望病人时,同病人近距离接触次数多,接触时间长,如果防护措施不力,很容易感染SARS。
从事SARS-CoV相关实验室操作的工作人员和果子狸等野生动物饲养销售的人员,在一定条件下,也是可能被感染的高危人群。
重症急性呼吸综合征(SARS)的潜伏期1~16天,以发热为首发症状,可有畏寒,部分患者伴有头痛、肌肉酸痛、全身乏力等表现。轻型患者临床症状轻,重症患者病情重,易出现呼吸窘迫综合征。
潜伏期1~16天,常见为3~5天。起病急,传染性强,以发热为首发症状,可有畏寒,体温常超过38℃,呈不规则热或弛张热,稽留热等,热程多为1~2周。
伴有头痛、肌肉酸痛、全身乏力和腹泻,10~14天达到高峰,发热、乏力等感染中毒症状加重,并出现频繁咳嗽、气促和呼吸困难等症状,病情严重者可出现神志模糊、烦躁。
患者可有咳嗽,多为干咳、少痰,偶有血丝痰,可有胸闷、胸痛,严重时出现气促或呼吸窘迫等症状。
本病患者可伴有食欲不振、极度虚弱疲乏、肌肉疼痛、腹泻等症状。
重症患者病情重,易出现急性呼吸窘迫综合征和多脏器功能障碍综合征(MODS),须进入重症监护病房进行综合治疗。
部分患者出后存在胸闷、活动后呼吸困难等表现,肺功能检查显示限制性通气功能障碍和弥散功能减退,胸部CT有肺间质改变。这一病变较难逆转恢复。
部分患者出院后遗留肝肾功能损害,但很少遗留持久性肝肾损伤。
主要发生于长期大量使用糖皮质激素的患者,发生骨质疏松可通过治疗恢复,但发生股骨头坏死则比较严重,需要关节置换或留有残疾。
可出现肺部感染,也可以出现泌尿道、肠道、皮肤等感染,患者表现为体温下降后又升高,病程延长或出现了新的症状体征,胸部X线片出现新的病灶或原有病灶增大,通常需要积极就医治疗。
重症患儿可因原发病毒感染或继发细菌感染而致感染性休克,需要及时就医治疗。
患者多有病毒血症、继发细菌感染及感染性休克、多器官功能障碍等原因,致使血管内皮细胞受损,血凝血因子Ⅻ被活化,从而激活内源性凝血系统,引起血管内凝血酶生成增加,导致血液凝固性增强。
重症急性呼吸综合征(SARS)病情通常发展迅速,需要及时就医。当病情出现呼吸衰竭时,需要进行呼吸支持。医生主要根据临床表现、实验室检查、影像学检查等进行诊断。病程具有自限性特点,大部分患者预后良好。
当患者出现高烧、胸痛或呼吸困难等SARS相关症状,建议及时就医。此外,刚从疫区回来的人,必须接受隔离观察。
一旦接触SARS患者,疑似SARS感染者或者经过SARS疫区,出现发热、寒颤、干咳甚至呼吸困难等症状应尽快于医院呼吸内科或感染科等科室就诊,进行隔离治疗。老年人病情严重者,需要去急诊科隔离治疗。
症状是什么时候开始的?
症状程度有多严重?
症状是如何进展的?
近期是否曾经去过疫区?
近期是否乘坐公共交通工具进行长途旅行?
家庭成员或密切接触者是否有类似症状?
还有没有合并其他疾病?
医生首先会仔细询问患者的病史症状,近期行程。询问患者是否接触过SARS患者或是否经过SARS疫区,若有过,需进行隔离后的进一步检查。另外检查患者是否有发热、寒战、干咳等SARS患者的典型症状,若有这些症状,则对诊断为SARS感染具有重大意义,需进行隔离后的进一步检查,并根据症状进行相对应的治疗。
评估感染的严重程度以及各项生理生化指标。白细胞计数一般正常或降低,常有淋巴细胞计数减少,部分患者血小板减少。T淋巴细胞亚群计数,常于发病早期即见CD4+、CD8+细胞计数降低,二者比值正常或降低。
针对SARS冠状病毒的特异性检测,免疫荧光抗体试验检测鼻咽或气道脱落细胞中SARS-CoV特异性结构蛋白检测,以及基因芯片技术等检测方法,尚有待进一步研究。
采取间接荧光抗体法(IFA)和酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血清中SARS冠状病毒的特异性抗体。
可以更进一步明确本病的诊断,判断胸部是否有严重病变。
本检查有助于明确诊断及了解病情发展情况,可以看到是否有细支气管扩张和少量胸腔积液,有无肺纤维化改变。
本病根据流行病史、典型表现以及辅助检查可以确诊,具体如下:
有疾病疫区旅居史或接触患者的病史;
起病急,有高热、呼吸道和全身症状;
血常规提示血白细胞正常或降低,胸部影像学变化,配合SARS病原学检测阳性,排除其他表现类似的疾病,可以诊断。
多于冬春季节高发,传播快,通过空气飞沫及接触呼吸道分泌物传播。潜伏期1~3天,潜伏期末即有传染性,病初2~3天传染性最强。暴发流行时常有先学校、后居民区的特点。小儿和老人易并发肺炎。症状和体征与严重急性呼吸综合征相似,但流感患者外周血象白细胞计数正常、减少或略增加,淋巴细胞比例可增加,X线影像可无变化或仅见肺纹理重,流感病毒的病原学有助于明确诊断。
此病在机体免疫功能正常时发生较少,而器官移植后的患者由于长期使用免疫抑制剂,常发生CMV肺炎。其进程凶险,85%患者在2~4周内死亡。确诊主要靠检测CMV抗原、CMVIgM抗体增高或IgG4倍增高等。目前无人群机体发病的报道,综合临床资料,不难与SARS鉴别诊断。
临床症状有发热、畏寒、咳嗽、多痰、胸痛。实验室可发现白细胞上升,通常可在痰中找到致病菌,胸部X线片常呈大叶型肺炎的表现。常见病原体有肺炎链球菌、流感杆菌、克雷伯菌、部分厌氧菌及革兰阴性菌等,而严重急性呼吸综合征病原学是SARS阳性,可以进行鉴别。
SARS确诊或疑似患者应立刻住院隔离治疗,密切监测病情进展,根据患者的具体情况制定治疗方案,如进行补液、维持电解质平衡、高烧者使用解热镇痛药、卧床休息等支持性治疗或者有严重中毒症状等应用糖皮质激素治疗,防治感染应用抗菌药物及抗病毒药物等,对呼吸系统症状较重的患者也可进行氧疗,营养治疗是必要的,可合理控制总热量,合理搭配营养物质等,对一些症状较重SARS患者可进行必要的动态监护,尽量收入重症监护病房或进行必要的机械通气等,可按照辨证施治原则选择中药治疗相应症候患者,可能有缩短发热时间,缩短病程的功效。
患者一般需要卧床休息。
补液、营养支持、维持电解质平衡。
避免剧烈咳嗽,咳嗽剧烈者给予镇咳,咳痰者给予祛痰药。
发热超过38.5℃者,可使用解热镇痛药,儿童忌用阿司匹林,因可能引起Reye综合征或给予冰敷、酒精擦浴等物理降温。
有心、肝、肾等器官功能损害,应该做相应的处理。
有严重中毒症状,高热持续3天不退,48小时内肺部阴影面积扩大超过50%,有急性肺损伤(ALI)或出现ARDS者,需要使用糖皮质激素治疗,常用药物甲泼尼龙。
为了防治细菌感染,临床上可选用大环内酯类(如阿奇霉素)、氟喹诺酮类、β-内酰胺类、四环素类等,如果痰培养或临床上提示有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染或耐青霉素肺炎链球菌感染,可选用(去甲)万古霉素等。
至今尚无肯定有效抗病毒药物治疗,治疗时可选择试用抗病毒药物,常用药物包括奥司他韦、利巴韦林等。
该病一般无需手术治疗。
鼻导管或鼻塞给氧常用而简单的方法,适用于低浓度给氧,患者易于接受。
面罩给氧面罩上有调节装置,可调节罩内氧浓度,不需湿化,耗氧量较少。
气管插管或切开经插管或切开处射流给氧效果好,且有利于呼吸道分泌物的排出和保持气道通畅。
呼吸机给氧是最佳的氧疗途径和方法,常用于重症患者的抢救。
加强对患者的动态监护:尽可能收入重症监护病房。
使用无创伤正压机械通气(NPPV)。
无创伤正压机械通气治疗后,若氧饱和度改善不满意,应及时进行有创正压机械通气治疗。
对出现急性呼吸窘迫综合征病例,宜直接应用有创正压机械通气治疗;出现休克或多器官功能障碍综合征,应予相应支持治疗。
重症急性吸综合征(SARS)多呈急性发病过程,一般可自愈或经治疗后痊愈。需要机械通气的患者约占7%,大部分患者预后良好。全球病死率在可能为10%。
本病患者一般可自愈或经治疗后痊愈。
本病为急性传染性疾病,痊愈后无需定期复查,但如果合并慢性并发症,如肺间质化病变,按相关疾病进行。
重症急性吸综合征患者要加强营养支持,多进食高蛋白食物,如牛奶、鱼、蛋等,以增强机体抵抗力。老年患者需要清淡饮食,给予易消化的半流质食物等,以免加重胃肠负担。适量多饮水,特别是适量喝些糖水或者盐水,保持身体的正常代谢。
重症急性吸综合征(SARS)的患者在日常生活中可受到—定程度的损害,而抢救时使用大剂量激素也会造成某些后遗症,若发现异常,及时就医治疗,尽可能控制病情。
SARS患者的肺功能可受到—定程度的损害,而抢救时使用大剂量激素也会造成某些后遗症,需要注意观察患者病情。
患者出院后应尽可能保护呼吸道,戒烟、戒酒。
季节变化时注意保暖,在人群密集的场所做好防护措施,避免呼吸道感染。
保持室内空气流通,经常开窗通风。
注意个人卫生,勤洗手、消毒,避免交叉感染。
对医学观察病例和密切接触者,如条件许可应在指定地点接受隔离观察,为期14天。
在家中接受隔离观察时应注意通风,避免与家人密切接触,并由卫生防疫部门进行医学观察,每天测量体温。
本病传染性强,一旦怀疑感染,需要立即进行隔离。
SARS患者的肺功能可受到一定程度的损害,而抢救时使用大剂量激素也会造成某些后遗症,平时应留心症状变化情况,若发现异常,及时就医治疗,尽可能控制病情。
SARS的预防措施主要在于注意个人卫生,隔离传染源。
从疫区回来的人,应自我隔离2周,确保未受感染。
疫情爆发期间,尽量不要去人群密集的公共场合。
乘坐公共交通工具或上班、上学时,需注意做好防护措施,如戴口罩。
勤洗手,若有必要可随身携带小包装酒精棉球用于消毒。
如果需要照顾患者,必须穿戴—次性防护服、口罩、手套,使用后妥善处置。
患者的任何用具、毛巾、衣物、被褥都必须严格消毒。
任何可能被患者的汗液、唾液、呕吐物、粪便或尿液污染的表面都要用消毒剂清洁。
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